Приложение N 15. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 15
к приказу Министерства
экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н

                                                        Минэкономразвития

                                                      Республики Марий Эл

          Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Полное  наименование  заявителя - юридического лица; (фамилия, имя и

(в  случае,  если  имеется)  отчество  заявителя - физического  лица  или

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения (места жительства) заявителя _____________________

_________________________________________________________________________

просит предоставить сведения о лицензии в виде __________________________

                                                    указывается вид

_________________________________________________________________________

  запрашиваемых сведений - выписка из реестра лицензий либо копия акта

_________________________________________________________________________

лицензирующего органа о принятом решении, лицензируемый вид деятельности,

_________________________________________________________________________

                       наименование лицензиата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     _________________________________________     ______________________

         Подпись руководителя постоянно             расшифровка подписи

      действующего исполнительного органа

          юридического лица или иного лица,

      имеющего право действовать от имени

         юридического лица (подпись

         индивидуального предпринимателя)

"_____" ___________________ 20__ г.               М.П.

                                        (для юридических лиц и

                                    индивидуальных предпринимателей,

                                             имеющих печать)