Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 6
к приказу Министерства
экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н

                                                        Минэкономразвития

                                                      Республики Марий Эл

             Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

     Фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество лицензиата -

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

данные    документа,     удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на ________________________

                                                указывается лицензируемый

                                          вид деятельности в соответствии

_________________________________________________________________________

    с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

  "О лицензировании отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых

    работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     __________________________________________   _______________________

       Подпись индивидуального предпринимателя      расшифровка подписи

"___" ______________ 20___ г.                М.П.

                                   (для индивидуальных

                             предпринимателей, имеющих печать)