Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии (для юридического лица)

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н

                                                        Минэкономразвития

                                                      Республики Марий Эл

           Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии

                            (для юридического лица)

     Полное наименование лицензиата - юридического лица _________________

_________________________________________________________________________

организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица ____________

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения лицензиата - юридического лица ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на ________________________

                                                указывается лицензируемый

                                          вид деятельности в соответствии

_________________________________________________________________________

     с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

  "О лицензировании отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых

   работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     ___________________________________________     ____________________

     Подпись руководителя постоянно действующего      расшифровка подписи

      исполнительного органа  юридического лица

     или иного лица, имеющего право действовать

          от имени юридического лица

"__" _______________ 20___ г.            М.П.