Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Министерства
экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н

                                                        Минэкономразвития

                                                      Республики Марий Эл

                  Заявление о предоставлении лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

     Фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

данные    документа,     удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в    единый   государственный   реестр

индивидуальных  предпринимателей,  с  указанием  адреса  места нахождения

органа,  осуществившего   государственную   регистрацию   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер  телефона  и  (в  случае,  если  имеется)  адрес  электронной почты

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

идентификационный     номер      налогоплательщика    -   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

данные  документа  о постановке индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины* _______________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  документов  (наименование   органа   (организации),  выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании  конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии  индивидуального предпринимателя лицензионным требованиям, -

в  отношении  документов, на которые распространяется требование пункта 2

части  1  статьи  7  Федерального  закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг" _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на _________________________________________

                                     указывается лицензируемый вид

_________________________________________________________________________

  деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона

_________________________________________________________________________

 от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

    с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

                   лицензируемый вид деятельности

     Адреса  мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

индивидуальный предприниматель намерен осуществлять:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...

_________________________________________________________________________

   указывается просьба о направлении в электронной форме информации по

   вопросам лицензирования (по желанию индивидуального предпринимателя)

____________________________________________     ________________________

  Подпись индивидуального предпринимателя           расшифровка подписи

"__" __________________ 20___ г.                    М.П.

                                           (для индивидуальных

                                     предпринимателей, имеющих печать)

------------------------------

* заполняется с 1 января 2013 г.