Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения и труда Республики
Марий Эл по предоставлению
государственной услуги
"Возмещение расходов на
ритуальные услуги, связанные с
погребением государственного
гражданского служащего
Республики Марий Эл

                                                  Министру

                                     социальной защиты населения и труда

                                             Республики Марий Эл

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    зарегистрированного(ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     на возмещение расходов на ритуальные услуги, связанные с погребением

        государственного гражданского служащего Республики Марий Эл

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу  возместить  расходы  на ритуальные услуги, связанные с погребением

государственного гражданского служащего Республики Марий Эл, проходившего

государственную            гражданскую               службу             в

________________________________________________________________________,

(орган государственной власти Республики Марий Эл, территориальный орган

              государственной власти Республики Марий Эл)

     Способ доставки:

 /-\

 \-/ перечислить в ______________________________________________________

                      (наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет _________________________________________________________

 /-\

 \-/ через отделение федеральной почтовой связи ________________________.

     Сообщаю реквизиты своего паспорта (иного документа,  удостоверяющего

личность): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата __________________              Подпись заявителя __________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Заявление и документы __________________________________________ приняты.

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      заявителя)

"___" ___________ 20____ г. N ______   Специалист: ______________________