Приложение

"Приложение N 2
к Порядку конкурсного отбора
социально ориентированных
некоммерческих организаций
в Республике Марий Эл для
предоставления субсидий
из республиканского бюджета
Республики Марий Эл
(в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 25 апреля 2013 г. N 128)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

     некоммерческих организаций в Республике Марий Эл для предоставления

        субсидий из республиканского бюджета Республики Марий Эл

     1.  Полное  наименование  социально  ориентированной  некоммерческой

организации в Республике Марий Эл _______________________________________

_________________________________________________________________________

     2.       Сокращенное    наименование    социально    ориентированной

некоммерческой   организации   в   Республике   Марий  Эл  (при  наличии)

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма ___________________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Дата    регистрации/внесения    записи  о  создании  в  единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

     5. Основной государственный регистрационный номер __________________

     6. Наименование должности руководителя _____________________________

     7. Ф.И.О. руководителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Адрес (место нахождения) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Контактная информация:

     телефон (рабочий/сотовый) _________________________________________;

     факс ______________________________________________________________;

     e-mail: ___________________________________________________________;

     сайт   в    информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"

________________________________________________________________________.

     10. Краткая информация о деятельности организации __________________

_________________________________________________________________________

     11. Штатная численность работников _________________________________

     12. Численность добровольцев _______________________________________

     13.  Численность  работников (в том числе привлеченных по договору),

участвующих в реализации проекта ________________________________________

     14. Наименование проекта ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Направленность проекта _________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Срок реализации проекта ________________________________________

     17. Целевая группа _________________________________________________

     18. Численность целевой группы _____________________________________

     19.  Количество  лиц,  охватываемых при реализации проекта, от общей

численности целевой группы ______________________________________________

     20. Уникальность проекта для Республики Марий Эл ___________________

     21. Использование инновационных технологий  для  реализации  проекта

_________________________________________________________________________

     22. Общая стоимость проекта ________________________________________

     23. Запрашиваемый размер субсидии __________________________________

     24. Сумма собственных средств (софинансирование) ___________________

     25.  Наличие  материально-технического  потенциала, необходимого для

реализации проекта ______________________________________________________

     26.  Наличие  опыта  реализации  социальных  проектов  (информация о

сертификатах,  дипломах,  свидетельствах,  подтверждающая соответствующий

опыт,  с приложением копий указанных документов, заверенных руководителем

социально ориентированной некоммерческой организации) ___________________

     27.  Наличие информационных материалов (брошюры, буклеты, публикации

в    средствах    массовой    информации)    о    деятельности  социально

ориентированной   некоммерческой   организации   (с    их    приложением)

_________________________________________________________________________

     28. Количество реализованных в предыдущем году  социальных  проектов

_________________________________________________________________________

     29. Банковские реквизиты:

     ИНН: _______________________________________________________________

     КПП: _______________________________________________________________

     расчетный счет: ____________________________________________________

     наименование банка: ________________________________________________

     адрес: _____________________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     наименование получателя: ___________________________________________

     30.    Социально    ориентированная    некоммерческая    организация

находится/не  находится в состоянии реорганизации, ликвидации, процедуре,

применяемой в деле о банкротстве.

     Гарантирую,  что  вся информация, представленная в заявке на участие

в    конкурсном    отборе,  а  также  дополнительные  материалы  являются

достоверными.

Руководитель /____________________/______________________________________

                     (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.                                     "__" _________________ 201_ г.".