Приложение N 1. Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Марий Эл
от 22 января 2013 г. N 63

                             Заявка

          на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета

        Федерального фонда обязательного медицинского страхования 

    на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

                на ___________________ 2013 года

                       (месяц)

                                  Наименование учреждения

N п/п	Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата, месяц, год рождения	Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования	Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор	Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКАТО	Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
1	2	3	4	5	6	7	8
1.

Главный врач

МП