Приложение N 6. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 11 марта 2013 г. N 327

Карта диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

     1. _________________________________________________________________

              (полное наименование стационарного учреждения)

     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

     1.2.    Ведомственная    принадлежность:    органы  здравоохранения,

образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

     1.3. Профиль:

     1.4. Адрес:

     2. Фамилия, имя, отчество ребенка:

     3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     4. Дата рождения:

     5.  Страховой  полис:  серия __________ N _________________________.

Страховая компания:

     6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: ___________________

     7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: ___________

     8.  Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл

по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

     8.1. Дата выбытия:

     9.  Отсутствует  на  момент  проведения диспансеризации: на учебе, в

бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

     10. Дата обследования:

     11. ________________________________________________________________

               (полное наименование и адрес медицинской организации,

                            проводившей диспансеризацию)

     12. Оценка физического развития:

     12.1.  Для  детей 0 - 4 лет: масса (кг) ________; рост (см) _______;

окружность головы (см) __________.

     12.2.  Для  детей  5  -  17 лет включительно: масса (кг) __________;

рост (см) _____________;  нормальное,  отклонение  (дефицит  массы  тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

     13. Оценка психического развития (состояния):

     13.1. Для детей 0 - 4 лет:

     познавательная функция (возраст развития) __________;

     моторная функция (возраст развития) ________;

     эмоциональная  и  социальная  (контакт  с  окружающим миром) функции

(возраст развития) __________;

     предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

     13.2. Для детей 5 - 17 лет:

     13.2.1.    Психомоторная    сфера:    (норма,   отклонение)  (нужное

подчеркнуть).

     13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

     13.2.3.    Эмоционально-вегетативная    сфера:  (норма,  отклонение)

(нужное подчеркнуть).

     14. Оценка полового развития (с 10 лет):

     14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

     14.2. Половая формула девочки: P ____ Ma ____ Ax ____ Me ____;

     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

     Menses    (характеристика):    регулярные,  нерегулярные,  обильные,

скудные (нужное подчеркнуть).

     15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

     15.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

     15.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

     15.2.1.  Дообследование  (по результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.2.2.  Лечение  (по  результатам  предыдущей диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.2.3.  Оказана  высокотехнологичная  медицинская  помощь  (далее -

ВМП)  по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не

нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.3. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10).

     15.3.1.  Дообследование  (по  результатам  прошлой  диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.3.2.  Лечение  (по  результатам  предыдущей диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.3.3.  Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

     15.4.1.  Дообследование  (по результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.4.2.  Лечение  (по  результатам  предыдущей диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.4.3.  Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

     15.5.1.  Дообследование  (по результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.5.2.  Лечение  (по  результатам  предыдущей диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.5.3.  Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

     15.6.1.  Дообследование  (по результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.6.2.  Лечение  (по  результатам  предыдущей диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.6.3.  Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

     15.7.1.  Дообследование  (по результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.7.2.  Лечение  (по  результатам  предыдущей диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.7.3.  Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     15.8. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

     15.8.1.  Дообследование  (по результатам предыдущей диспансеризации)

было  назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.8.2.  Лечение  (по  результатам  предыдущей диспансеризации) было

назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

     15.8.3.  Оказана  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

     16.    Состояние    здоровья  по  результатам  проведения  настоящей

диспансеризации:

     16.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

     16.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.2.1.    Проведены    лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.2.2.   Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.2.4.  Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.3.1.    Проведены    лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.3.2.   Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.3.4.  Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.4.1.    Проведены    лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.4.2.   Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.4.4.  Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5.1.    Проведены    лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.5.2.   Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5.4.  Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.6.1.    Проведены    лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.6.2.   Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.6.4.  Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.7.1.    Проведены    лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.7.2.   Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.7.4.  Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16.8. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10):

     а)    функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в)  диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.8.1.    Проведены    лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да":    в   условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в

учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре   муниципального  уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской

Федерации,    в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории  (нужное

подчеркнуть).

     16.8.2.   Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении,        в        учреждении        социальной     защиты,    в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в стационаре муниципального уровня, в

стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     16.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.8.4.  Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     17. Инвалидность:

     с  рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые

(дата)  ___________________________;  дата последнего освидетельствования

____________________________.

     18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

     (некоторые    инфекционные   и  паразитарные,  из  них:  туберкулез,

сифилис,  ВИЧ;  новообразования;  болезни  крови,  кроветворных органов и

отдельные  нарушения,  вовлекающие  иммунный  механизм, в том числе СПИД;

болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания  и нарушения обмена

веществ,    из    них:    сахарный  диабет;  психические  расстройства  и

расстройства  поведения,  в  том  числе  умственная  отсталость;  болезни

нервной  системы,  из  них:  церебральный  паралич, другие паралитические

синдромы;  болезни  глаза  и  его  придаточного  аппарата;  болезни уха и

сосцевидного  отростка;  болезни  системы кровообращения; болезни органов

дыхания,    из    них:   астма,  астматический  статус;  болезни  органов

пищеварения;  болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной

системы  и  соединительной  ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные

состояния,  возникающие  в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из

них:  аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии

опорно-двигательного  аппарата;  последствия  травм,  отравлений и других

воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

     19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

     умственные;  другие  психологические; языковые и речевые; слуховые и

вестибулярные;  зрительные;  висцеральные  и  метаболические расстройства

питания;   двигательные;  уродующие;  общие  и  генерализованные  (нужное

подчеркнуть).

     20. Индивидуальная программа реабилитации:

     дата назначения: _____________________;

     выполнение:   полностью,  частично,  начато,  не  выполнена  (нужное

подчеркнуть).

     21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

     привит  по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью,

частично;  не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в

проведении  вакцинации/ревакцинации:  БЦЖ - V,  R1, R2; полиомиелит - V1,

V2,  V3,  R1,  R2,  R3;  АКДС - V1,   V2,   V3;  АДСМ;  АДМ; Корь - V; R;

эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит B - V1, V2, V3.

     23.  Потребность  в  медико-педагогической  коррекции: не нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

     24.    Потребность  в  медико-социальной  коррекции:  не  нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

     25. Даты осмотров врачей:

     педиатра __________________________________________________________;

     невролога _________________________________________________________;

     офтальмолога ______________________________________________________;

     детского хирурга __________________________________________________;

     оториноларинголога ________________________________________________;

     акушера-гинеколога ________________________________________________;

     стоматолога детского ______________________________________________;

     ортопеда-травматолога (детского хирурга) __________________________;

     психиатра (с 3-х лет) _____________________________________________;

     детского уролога-андролога (с 5 лет) ______________________________;

     эндокринолога детского (с 5 лет) __________________________________.

     26. Даты исследований:

     лабораторные исследования: общий анализ крови _____________________;

     общий анализ мочи _________________________________________________;

     УЗИ: тазобедренных суставов _______________________________________;

          сердца _______________________________________________________;

          почек ________________________________________________________;

          печени и желчного пузыря _____________________________________;

     ЭКГ _______________________________________________________________.

     Врач-педиатр ______________ __________________________

                    (подпись)        (фамилия и инициалы)

     Руководитель

     медицинской организации _______________ _____________________

                               (подпись)      (фамилия и инициалы)

     Дата заполнения "____" ____________ 20___ г. М.П.

     Примечание:

     1.  Все  пункты  карты  диспансеризации  пребывающих  в стационарных

учреждениях    детей-сирот  и  детей,  находящихся  в  трудной  жизненной

ситуации  (далее  - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных

ставится    прочерк.  Исправления  не  допускаются.  Карта  подписывается

врачом-педиатром,  руководителем  медицинской  организации  и  заверяется

печатью медицинской организации.

     2.  Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых передается

в  стационарное учреждение, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся

в трудной жизненной ситуации, второй остается в медицинской организации