Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 23 апреля 2013 г. N 579 "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 6. Карта диспансеризации несовершеннолетнего
Приложение N 6. Карта диспансеризации несовершеннолетнего
Приложение N 6
к приказу Минздрава
Республики Марий Эл
от 23 апреля 2013 г. N 579
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/у-13
Карта диспансеризации несовершеннолетнего
1. Полное наименование стационарного учреждения _____________
_________________________________________________________________________
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): __________
_________________________________________________________________________
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,
образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).
1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: _________
_________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: ______________
_________________________________________________________________________
2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
2.2. Дата рождения: ________________________________________________
2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной
ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей;
ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное
подчеркнуть).
2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном
учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью,
передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное
подчеркнуть).
3. Полис обязательного медицинского страхования:
серия ______________ N _______________.
Страховая медицинская организация: _________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________
4. Дата поступления в стационарное учреждение: _____________________
5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека,
попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью,
передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение,
выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).
5.1. Дата выбытия: ________________________________________________.
6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: _______________
______________________________________________________ (указать причину).
7. Адрес места жительства: _________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Полное наименование медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для
получения первичной медико-санитарной помощи: ___________________________
_________________________________________________________________________
9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для
получения первичной медико-санитарной помощи: ___________________________
_________________________________________________________________________
10. Дата начала диспансеризации: __________________________________.
11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации,
проводившей диспансеризацию: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
диспансеризации: (число дней) ___ (месяцев) ___ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) _______; рост
(см) ______; окружность головы (см) ______; физическое развитие
нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела,
низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ___;
рост (см) _______; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _________________________;
моторная функция (возраст развития) _______________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития);
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _________________.
13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушение) (нужное
подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р _______ Ах _______ Fa ________.
14.2. Половая формула девочки: Р ______ Ах _______ Ma ______ Me ___;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ______;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,
умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
15.1. Практически здоров __________________________ (код по МКБ(1)).
15.2. Диагноз _________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.3. Диагноз _________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.4. Диагноз ________ (код по МКБ).
15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.5. Диагноз __________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.6. Диагноз __________________________________ (код по МКБ).
15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное
подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:
16.1. Практически здоров ________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз _________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз _________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.7. Высокотехнологичная медицинская по