Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения и труда Республики Марий Эл
по предоставлению государственной
услуги "Принятие решения об оплате
дополнительного оплачиваемого отпуска
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"

                                 ________________________________________

                                    (наименование организации, в которую

                                            подается заявление)

                                 ________________________________________

                                 (ФИО полностью (отчество - при наличии))

                                 ________________________________________

                                             почтовый адрес

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (вид выплаты)

     Оплату прошу перечислить ___________________________________________

                                    (название кредитной организации)

     Номер счета ________________________________________________________

      ____________________________         ______________________________

               (дата)                                 (подпись)

Обо всех обстоятельствах, влияющих на принятие решения об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (утрата права на его получение, выезд за пределы Республики Марий Эл на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить о них орган социальной защиты населения в течение календарного месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

      ____________________________         ______________________________

               (дата)                                 (подпись)