Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения и труда Республики Марий Эл
по предоставлению государственной
услуги "Принятие решения о сохранении
среднего заработка на период обучения
новым профессиям трудоустройства
гражданам, эвакуированным
и переселенным (переселяемым),
а также выехавшим в добровольном
порядке на новое место жительства
с территории отдельных зон
радиоактивного загрязнения вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                 ________________________________________

                                    (наименование организации, в которую

                                            подается заявление)

                                 ________________________________________

                                 (ФИО полностью (отчество - при наличии))

                                 ________________________________________

                                             почтовый адрес

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                             Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (вид выплаты)

     Оплату прошу перечислить ___________________________________________

                                     (название кредитной организации)

     Номер счета ________________________________________________________

     ___________________________         ________________________________

                (дата)                           (подпись)

Обо всех обстоятельствах, влияющих на принятие решения о сохранении среднего заработка на период обучения новым профессиям трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (утрата права на его получение, выезд за пределы Республики Марий Эл на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить о них орган социальной защиты населения в течение календарного месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

     ___________________________         ________________________________

                (дата)                           (подпись)