Приложение N 3. Представление к награждению

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Марий Эл
от 26 января 2015 г. N 66

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению

_________________________________________________________________________

                        (наименование награды)

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________

3. Образование (где, когда окончил, образовательная организация)

_________________________________________________________________________

4. Место работы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Стаж работы в отрасли здравоохранения, стаж работы в данном учреждении

(организации) ___________________________________________________________

6. Характеристика (конкретные заслуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Номер протокола общего собрания работников  учреждения  (организации),

возбудившего ходатайство о награждении __________________________________

8. Подпись руководителя учреждения (организации)

М.П.