Приложение

"Приложение N 3
к административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(в редакции Указа Главы
Республики Марий Эл
от 19 марта 2015 г. N 54)

Регистрационный N: ____________________________ от __________________

                   (заполняется лицензирующим

                            органом)

                                             Министерство здравоохранения

                                                  Республики Марий Эл

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Лицензия: регистрационный N ______________ от "___" ____________ 20__ г.,

предоставлена ___________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/ лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3	4
1.	Полное наименование юридического лица
	Сокращенное наименование (если имеется)
	Фирменное наименование
2.	Организационно-правовая форма
3.	Адрес места нахождения юридического лица
4.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего личность
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/о индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	выдан ___________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: _____________ бланк: серия ___________________ N ______________________ адрес: ___________________ _________________________	выдан __________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: ____________ бланк: серия __________________ N _____________________ адрес: _________________ _______________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	выдан ____________________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: ______________________________________ бланк: серия _____________ N ______________________ адрес: ____________________________________________ __________________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.1.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	выдан ___________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: _____________ бланк: серия ___________________ N ______________________ адрес: ___________________ _________________________	выдан __________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: ____________ бланк: серия __________________ N _____________________ адрес: _________________ _______________________
10.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
11.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
12.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
13.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.).

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

	Сведения о заявителе	Новые сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Полное наименование юридического лица
	Сокращенное наименование (если имеется)
	Фирменное наименование
2.	Организационно-правовая форма
3.	Адрес места нахождения юридического лица
4.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего личность
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
8.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.
10.	<*> В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности. <*> В связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии. <*> В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
10.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
10.3.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии зданий, помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
10.4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
11.	<*> В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.
11.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	<*> В связи с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии.
12.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
12.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

------------------------------

<*> При отсутствии необходимости не заполняется.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя

 или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического

               лица/индивидуального предпринимателя)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

"___" _______________ 20___ г.                         __________________

                                                            (подпись)

                        М.П.".