Приложение N 1. Заявка на участие в получении статуса приоритетного городского проекта

Приложение N 1
к Правилам получения статуса
приоритетного городского проекта
на территории городского округа
"Город Йошкар-Ола"

Форма

                               ЗАЯВКА

       на участие в получении статуса приоритетного городского проекта

_________________________________________________________________________

                  (наименование инвестиционного проекта)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

_________________________________________________________________________

                               (тел./факс)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер (ИНН), ОГРН, (ОГРНИП))

_________________________________________________________________________

                  (наименование, местонахождение объекта)

_________________________________________________________________________

                 (краткое описание инвестиционного проекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (характеристики инвестиционного проекта)

_________________________________________________________________________

                 (начало реализации инвестиционного проекта)

_________________________________________________________________________

                      (дата ввода объекта в эксплуатацию)

_________________________________________________________________________

                   (срок окупаемости инвестиционного проекта)

_________________________________________________________________________

                           (инвестиционные вложения)

_________________________________________________________________________

                      (источники финансирования, из них:

_________________________________________________________________________

                       (собственные средства инвестора)

_________________________________________________________________________

                              (заемные средства)

_________________________________________________________________________

                        (средства муниципальной поддержки)

_________________________________________________________________________

                       (иные привлекаемые заемные средства)

Заявитель несет ответственность за полноту  и   достоверность   сведений,

содержащихся в представляемых документах.

Заявитель согласен на обработку   персональных данных  в  соответствии  с

Федеральным    законом  от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ "О   персональных

данных".

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________ __________________ ______________________

                (подпись)             (ФИО)                 (дата)

М.П.