Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства сельского хозяйства

и продовольствия Республики Марий Эл

предоставления государственной услуги

"Предоставление государственной

поддержки сельскохозяйственного

производства"

(в редакции приказа Министерства

сельского хозяйства и продовольствия

Республики Марий Эл

от 28 июня 2012 г. N 134)

Согласие на обработку персональных данных

                                                                Оператор:

                        Министерство сельского хозяйства и продовольствия

                                                      Республики Марий Эл

                                   г. Йошкар-Ола, ул. Красноармейская, 41

                  _______________________________________________________

                                      Ф.И.О. субъекта персональных данных

                  _______________________________________________________

                   Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных

                  _______________________________________________________

                  Номер основного документа, удостоверяющего его личность

                  _______________________________________________________

                                         Дата выдачи указанного документа

                  _______________________________________________________

                                  Наименование органа, выдавшего документ

Заявление

     Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:

     1. Дата рождения.

     2. Паспортные данные.

     3. Адрес места жительства (регистрации), N телефона.

     4. ИНН.

     5. Данные кредитного договора (N, дата, сумма, цель кредита).

     6. N расчетного (лицевого) счета, открытого в кредитной  организации

(сельскохозяйственном  кредитном  кооперативе)  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной поддержки.

     Перечень   действий   с   персональными   данными:   сбор,   запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передача  данных  третьим   лицам   в   виде

отчетности, обезличивание, блокирование, удаление.

     В  случае  неправомерного   использования   предоставленных   данных

соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Данное   соглашение   действует  с  "___"  ____________  20___ г. по

"___" _______ 20__ г.

     Подпись, дата _________________