Приложение N 3. Сведения о соблюдении требований постановления главного санитарного врача по Республике Марий Эл от 22 июля 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с внесенными изменениями

Информация об изменениях:

Указ дополнен приложением 3 с 9 августа 2021 г. - Указ Главы Республики Марий Эл от 9 августа 2021 г. N 128

Приложение N 3
к Указу Главы Республики Марий Эл
от 17 марта 2020 г. N 39
(в редакции Указа Главы
Республики Марий Эл
от 9 августа 2021 г. N 128)

Форма

Таблица N 1

Перечень
сведений по отдельным категориям (группам) граждан, подлежащих обязательной вакцинации в соответствии с требованиями постановления главного санитарного врача по Республике Марий Эл от 22 июля 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"

Наименование сведений	Сведения	Примечание
1	2	3
Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество* индивидуального предпринимателя)		индивидуальным предпринимателем не заполняется
Краткое наименование организации
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Юридический адрес		в соответствии с данными Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД
Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД
Общая численность работников
Информация о работниках (исполнителях по гражданско-правовому договору), подтверждающая соблюдение постановления главного санитарного врача по Республике Марий Эл от 22 июля 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"		информация подлежит заполнению в отношении каждого из работников по форме согласно таблице N 2

Таблица N 2

Информация о работниках

СНИЛС работника	Дата первой прививки	Медицинская организация (пункт) первой прививки	Дата второй прививки	Медицинская организация (пункт) второй прививки	Информация о сверке с регистром привитых граждан (не заполняется)
1	2	3	4	5	6

Руководитель                __________  _________________________________

(иное уполномоченное лицо)   (подпись)     (фамилия, имя, отчество*)

                                 М.П.*

------------------------------

* При наличии.