Раздел IV. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Информация об изменениях:

Раздел IV изменен c 1 марта 2022 г. - Дополнительное соглашение N 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2022 год от 30 декабря 2021 г. (28 февраля 2022 г.)

См. предыдущую редакцию

Раздел IV. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

101. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлены в приложении N 29 к Тарифному соглашению.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, установлен приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлены Правилами обязательного медицинского страхования (приложение N 5).

Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеров уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установлена главой IX Правил обязательного медицинского страхования.

Основные подходы к использованию коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определены в Методических рекомендациях.

В соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Н) рассчитывается по формуле:

, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, действующий на дату проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества оказания медицинской помощи (ЭКМП).

Если стоимость случая, подлежащего неоплате (неполной оплате) не является тарифом, утвержденным Тарифным соглашением, или получена расчетным путем, в том числе с использованием доли оплаты прерванных случаев, то параметр РТ следует понимать, как сумму, выставленную к оплате по законченному случаю лечения.

Согласно пункту 155 Правил обязательного медицинского страхования размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

, где:

- размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от условий оказания медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действующий на дату проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2021 N 11-8/И/2-9833 в случае применения кода дефекта 2.16.1 в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, осуществляется оплата медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяется санкция к медицинской организации в размере, определенном приложением 5 Правил обязательного медицинского страхования, от тарифа, который следует применить.

102. Размеры подушевых нормативов финансирования, используемые при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медицинской помощи, установлены:

а) для случаев медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам в амбулаторных условиях, что составляет 5 290,10 руб.;

б) при оплате скорой медицинской помощи вне медицинской организации - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для скорой медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 836,56 руб.;

в) для случаев медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 6 270,54 руб.;

г) для случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 1 590,81 руб.

103. При выявлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе в случае, если медицинская помощь оказывалась за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в приложении N 29 к Тарифному соглашению.

При осуществлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл повторных контрольно-экспертных мероприятий, в том числе в рамках контроля за деятельностью страховой медицинской организации, к медицинской организации применяются санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в приложении N 29 к Тарифному соглашению.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в том числе от возврата застрахованному лицу денежных средств в случае необоснованного взимания платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также в случае приобретения пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" и "Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг" согласованных и утвержденных в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций.