Постановление Правительства Республики Марий Эл от 6 октября 2015 г. N 535 "Об утверждении Положения о порядке и размерах выплаты поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Марий Эл, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), компенсации за предоставление социальных услуг гражданину, который получает социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой"

С изменениями и дополнениями от:

5 мая 2016 г.

В соответствии с частью 8 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" Правительство Республики Марий Эл постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке и размерах выплаты поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Марий Эл, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), компенсации за предоставление социальных услуг гражданину, который получает социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 5 мая 2016 г. N 204 пункт 2 изложен в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на министра социального развития Республики Марий Эл.

3. Настоящее постановление вступает в силу после вступления в силу закона Республики Марий Эл, предусматривающего в республиканском бюджете Республики Марий Эл средства на предоставление субсидий из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами.

И.о. Председателя Правительства Республики Марий Эл

Н. Куклин

Положение
о порядке и размерах выплаты поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Марий Эл, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), компенсации за предоставление социальных услуг гражданину, который получает социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой
(утв. постановлением Правительства Республики Марий Эл от 6 октября 2015 г. N 535)

С изменениями и дополнениями от:

5 мая 2016 г.

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с частью 8 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации и определяет объем и порядок предоставления поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Марий Эл, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа) (далее - поставщик), компенсаций на безвозмездной и безвозвратной основе в целях возмещения недополученных доходов и (или) финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами (далее - компенсация).

2. Выплата компенсации поставщику производится путем предоставления субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами (далее соответственно - субсидии, получатели социальных услуг).

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 5 мая 2016 г. N 204 в пункт 3 внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст пункта в предыдущей редакции

3. Главным распорядителем средств республиканского бюджета Республики Марий Эл по предоставлению субсидий является Министерство социального развития Республики Марий Эл (далее - Министерство).

4. Средства республиканского бюджета Республики Марий Эл на выплату субсидий предоставляются в соответствии со сводной бюджетной росписью республиканского бюджета Республики Марий Эл в пределах ассигнований и лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных Министерству в текущем финансовом году.

5. Субсидии предоставляются юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Марий Эл, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), и предоставившим получателям социальных услуг социальные услуги в соответствии с их индивидуальными программами (далее - социальные услуги).

6. Условиями предоставления субсидии поставщику являются:

соответствие поставщика требованиям, предусмотренным пунктом 5 настоящего Положения;

представление полного пакета документов, содержащих достоверные сведения, предусмотренных пунктом 8 настоящего Положения;

получатель социальных услуг, которому поставщиком были предоставлены социальные услуги, включен в регистр получателей социальных услуг в Республике Марий Эл.

7. Размер затрат поставщика, связанных с предоставлением социальных услуг получателю социальных услуг, равен стоимости социальных услуг, фактически предоставленных получателю социальных услуг, рассчитанной исходя из объема фактически предоставленных социальных услуг по утвержденным Министерством тарифам на социальные услуги, рассчитанным на основании установленных Министерством подушевых нормативов финансирования социальных услуг (далее - тарифы).

Размер субсидии рассчитывается Министерством как разница между стоимостью социальных услуг, фактически предоставленных получателю социальных услуг, и суммой, оплаченной поставщику получателем социальных услуг за фактически полученные социальные услуги в качестве полной или частичной платы.

В случае, если социальные услуги предоставлены бесплатно, размер субсидии равен стоимости социальных услуг, рассчитанной исходя из объема фактически предоставленных получателю социальных услуг по утвержденным Министерством тарифам.

8. Для получения субсидии поставщик, предоставивший получателю социальных услуг социальные услуги, предусмотренные его индивидуальной программой (далее - заявитель), ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, обращается в Министерство с заявлением о предоставлении субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами, по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению (далее - заявление) и представляет следующие документы:

а) справка-расчет размера субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами, по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению;

б) список получателей социальных услуг, которым предоставлены социальные услуги, предусмотренные их индивидуальными программами, по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению с приложением копий следующих документов, заверенных поставщиком в установленном порядке:

договоры о предоставлении социальных услуг с получателями социальных услуг;

документы, подтверждающие факт предоставления социальных услуг;

документы, подтверждающие оплату стоимости социальных услуг получателями социальных услуг;

учредительные документы (для юридических лиц), заверенные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

9. Заявление и документы, указанные в пункте 8 настоящего Положения (далее - документы), регистрируются Министерством в день их поступления, и в течение 15 рабочих дней со дня регистрации Министерство осуществляет проверку достоверности представленных заявителем документов.

10. Министерство в течение 2 рабочих дней после дня завершения проверки документов, предусмотренной пунктом 9 настоящего Положения, направляет их на рассмотрение в комиссию по распределению субсидий из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами (далее - комиссия), созданную Министерством, состав и порядок работы которой утверждается правовым актом Министерства.

11. Решение о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии принимается комиссией не позднее 20 рабочих дней со дня регистрации документов в Министерстве.

Решение комиссии оформляется протоколом заседания комиссии.

12. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются:

несоответствие заявителя, претендующего на получение субсидии, требованиям, установленным пунктом 6 настоящего Положения;

представление неполного пакета документов и (или) недостоверных сведений в документах, указанных в пункте 8 настоящего Положения;

получатель социальных услуг, которому заявителем были предоставлены социальные услуги, не включен в регистр получателей социальных услуг в Республике Марий Эл.

13. Министерство в течение 3 рабочих дней со дня принятия комиссией решения готовит приказ Министерства о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии и направляет поставщику уведомление о принятом решении.

В случае принятия комиссией решения о предоставлении субсидии с уведомлением направляется проект соглашения о предоставлении субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами, по форме согласно приложению N 4 к настоящему Положению (далее - соглашение).

В случае принятия комиссией решения об отказе в предоставлении субсидии в уведомлении указывается основание отказа.

В случае отказа в предоставлении субсидии по основаниям, указанным в пункте 12 настоящего Положения, заявитель имеет право на повторное обращение в течение 10 рабочих дней после устранения оснований для отказа.

14. Заявитель, в отношении которого принято решение о предоставлении субсидии (далее - получатель субсидии), в течение 5 рабочих дней после дня получения проекта соглашения представляет в Министерство подписанное со своей стороны соглашение.

Обязательным условием предоставления субсидии, включаемым в соглашение на основании пункта 5 статьи 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, является согласие получателя субсидии на осуществление Министерством и Министерством финансов Республики Марий Эл проверок соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка их предоставления.

Получатель субсидии, не представивший в Министерство подписанное со своей стороны соглашение в течение 5 рабочих дней после дня получения его проекта, утрачивает право на получение субсидии.

15. Министерство ежемесячно, не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в Министерство финансов Республики Марий Эл заявку на выделение средств республиканского бюджета Республики Марий Эл для предоставления субсидий.

16. Министерство в течение 5 рабочих дней со дня поступления денежных средств из республиканского бюджета Республики Марий Эл на свой лицевой счет перечисляет денежные средства на расчетные счета получателям субсидии в размере, предусмотренном соглашением.

17. Ответственность за целевое использование субсидии возлагается на получателя субсидии.

Субсидии носят целевой характер и не могут быть использованы на цели, не предусмотренные настоящим Положением.

18. Министерство и Министерство финансов Республики Марий Эл осуществляют обязательную проверку соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка ее предоставления.

19. Министерство в случае выявления нарушений условий предоставления субсидии, условий соглашения, в течение 5 рабочих дней со дня выявления указанных нарушений направляет получателю субсидии требование о возврате субсидии в республиканский бюджет Республики Марий Эл (далее - требование о возврате субсидии).

Возврат субсидии осуществляется получателем субсидии в течение 5 рабочих дней со дня получения требования о возврате субсидии.

В случае невозврата субсидии получателем субсидии в добровольном порядке в течение 5 рабочих дней со дня получения требования о возврате субсидии Министерство в течение 10 рабочих дней после истечения срока для добровольного возврата субсидии обязано обратиться в суд с целью ее принудительного возврата.

20. Остатки субсидии, не использованные в отчетном финансовом году, подлежат возврату получателем субсидии в добровольном порядке в республиканский бюджет Республики Марий Эл в течение 5 рабочих дней со дня возникновения обстоятельств, свидетельствующих о прекращении потребности в субсидии, путем перечисления средств в республиканский бюджет Республики Марий Эл через лицевой счет Министерства.

В случае невозврата остатков субсидии, не использованных в отчетном финансовом году, получателем субсидии в добровольном порядке в течение 5 рабочих дней со дня возникновения обстоятельств, свидетельствующих о прекращении потребности в субсидии, Министерство в течение 10 рабочих дней после истечения срока для добровольного возврата остатков субсидии обязано обратиться в суд с целью их принудительного возврата.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 5 мая 2016 г. N 204 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке
и размерах выплаты поставщику
или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг
в Республике Марий Эл,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа),
компенсации за предоставление
социальных услуг гражданину,
который получает социальные
услуги, предусмотренные
индивидуальной программой

С изменениями и дополнениями от:

5 мая 2016 г.

                                                 Министерство

                                            социального развития

                                              Республики Марий Эл

                                    _____________________________________

                                     (наименование поставщика социальных

                                      услуг с указанием местонахождения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл

   на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение

    (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг,

              предусмотренных их индивидуальными программами

В соответствии с частью 8 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации прошу предоставить субсидию из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами (далее - субсидия), в сумме: рублей ____________ копеек _________.

Адрес и реквизиты поставщика социальных услуг:

1. Полное наименование: ___________________________________________

2. Местонахождение: _______________________________________________

3. Почтовый адрес: ________________________________________________

4. Адрес электронной почты: _________________________________________

5. Телефон, факс: __________________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП): ________________________________________________

7. ИНН: __________________________________________________________

8. КПП: ___________________________________________________________

9. ОКТМО: ________________________________________________________

10. Банковские реквизиты:

     наименование банка: ____________________________________________

     расчетный счет: ________________________________________________

     корреспондирующий счет: ________________________________________

     ИНН/КПП банка: ________________________________________________

     БИК: __________________________________________________________

11. Номер реестровой записи в реестре поставщиков социальных услуг в Республике Марий Эл: ____________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству социального развития Республики Марий Эл на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направить по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

/-\

\-/  почтовому

/-\

\-/  электронной почты

     Субсидию   прошу   перечислить   на  указанные в настоящем заявлении

реквизиты поставщика социальных услуг.

     Приложение: ________________________________________________________

_____________________________________           "___" ___________ 20__ г.

 (Ф.И.О., подпись, печать заявителя)         (дата составления заявления)

Приложение N 2
к Положению о порядке и
размерах выплаты поставщику
или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг
в Республике Марий Эл,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа),
компенсации за предоставление
социальных услуг гражданину,
который получает социальные
услуги, предусмотренные
индивидуальной программой

                            СПРАВКА-РАСЧЕТ

   размера субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл на

     возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение

    (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг,

             предусмотренных их индивидуальными программами,

             за ___________________________________________

                       (указать период (месяц, год))

Наименование поставщика социальных услуг:

	Наименование социальной услуги	Тариф на социальную услугу (рублей)	Объем социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, фактически предоставленных получателям социальных услуг (единиц)	Стоимость социальной услуги, рассчитанная исходя из объема фактически предоставленных социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой (гр. 3 * гр. 4) (рублей)	Сумма платы за предоставленные социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, полученная от получателей социальных услуг (рублей)	Расчетный размер субсидии (гр. 5 - гр. 6) (рублей)
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель): _____________________ _________

                                  (расшифровка подписи) (подпись)

                                                           М.П.

Главный бухгалтер (у индивидуального

предпринимателя при наличии):     _____________________ _________

                                  (расшифровка подписи) (подпись)

                                                           М.П.

"___" ________________ 20__ г.

Приложение N 3
к Положению о порядке и
размерах выплаты поставщику
или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг
в Республике Марий Эл,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа),
компенсации за предоставление
социальных услуг гражданину,
который получает социальные
услуги, предусмотренные
индивидуальной программой

                                 СПИСОК

  получателей социальных услуг, которым предоставлены социальные услуги,

             предусмотренные их индивидуальными программами,

             за ____________________________________________

                        (указать период (месяц)

	Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги	Паспортные данные	Адрес по месту регистрации	Адрес по месту жительства	Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер)	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (единиц)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный (единиц)	Сумма платы за предоставленную социальную услугу (рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель): _____________________ _________

                                  (расшифровка подписи) (подпись)

                                                           М.П.

Главный бухгалтер (у индивидуального

предпринимателя при наличии):     _____________________ _________

                                  (расшифровка подписи) (подпись)

                                                           М.П.

"___" ________________ 20__ г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 5 мая 2016 г. N 204 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению о порядке и
размерах выплаты поставщику
или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг
в Республике Марий Эл,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа),
компенсации за предоставление
социальных услуг гражданину,
который получает социальные
услуги, предусмотренные
индивидуальной программой

С изменениями и дополнениями от:

5 мая 2016 г.

СОГЛАШЕНИЕ
о предоставлении субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами

г. ________________________                   "___" _____________ 20__ г.

     Министерство   социального  развития   Республики   Марий        Эл

в лице ___________________________, действующего на основании __________,

с одной стороны, и _____________________________________________________,

       (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

именуемый в дальнейшем "Получатель", в лице ____________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

с другой стороны,  совместно  именуемые "Стороны",   заключили соглашение

о нижеследующем.

1. Предмет соглашения

Предметом настоящего соглашения является определение порядка взаимодействия между Сторонами и осуществления взаимных обязательств по предоставлению субсидии из республиканского бюджета Республики Марий Эл на возмещение недополученных доходов и (или) финансовое обеспечение (возмещение) затрат на предоставление гражданам социальных услуг, предусмотренных их индивидуальными программами (далее - субсидия).

2. Права и обязанности Сторон

2.1. Министерство социального развития Республики Марий Эл:

     2.1.1.  Перечисляет  в  течение  5  рабочих  дней со дня поступления

денежных средств из республиканского бюджета Республики Марий Эл на  свой

лицевой счет Получателю субсидию ___________________________.

                                     (размер субсидии)

2.1.2. Осуществляет обязательную проверку соблюдения Получателем условий, целей и порядка предоставления субсидии.

2.1.3. Запрашивает у Получателя информацию и документы, необходимые для проверки соблюдения Получателем условий, целей и порядка предоставления субсидии.

2.1.4. Оказывает Получателю консультативную и методическую помощь по вопросам реализации настоящего соглашения.

2.1.5. Направляет Получателю в случае выявления нарушений условий предоставления субсидии, условий соглашения в течение 5 рабочих дней со дня выявления указанных нарушений требование о возврате субсидии в республиканский бюджет Республики Марий Эл. В случае невозврата субсидии получателем субсидии в добровольном порядке в течение 5 рабочих дней со дня получения требования о возврате субсидии обязано в течение 10 рабочих дней после истечения срока для добровольного возврата субсидии обратиться в суд с целью ее принудительного возврата.

2.1.6. Направляет Получателю требование о возврате остатков субсидии, не использованных в отчетном финансовом году, в республиканский бюджет Республики Марий Эл в течение 5 рабочих дней со дня возникновения обстоятельств, свидетельствующих о прекращении потребности в субсидии. В случае невозврата остатков субсидии, не использованных в отчетном финансовом году, Получателем в добровольном порядке в течение 5 рабочих дней со дня возникновения обстоятельств, свидетельствующих о прекращении потребности в субсидии, Министерство в течение 10 рабочих дней после истечения срока для добровольного возврата остатков субсидии обращается в суд с целью их принудительного возврата.

2.2. Получатель:

2.2.1. Соблюдает условия, цели и порядок предоставления субсидии.

2.2.2. Дает согласие на осуществление Министерством социального развития Республики Марий Эл и Министерством финансов Республики Марий Эл проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2.2.3. При выявлении нарушений условий предоставления субсидии возвращает полученную субсидию в течение 5 рабочих дней со дня получения требования Министерства социального развития Республики Марий Эл о возврате субсидии.

2.2.4. Возвращает остатки субсидии, не использованные в отчетном финансовом году, в республиканский бюджет Республики Марий Эл в течение 5 рабочих дней со дня возникновения обстоятельств, свидетельствующих о прекращении потребности в субсидии, путем перечисления средств в республиканский бюджет Республики Марий Эл через лицевой счет Министерства.

2.2.5. Обращается в Министерство социального развития Республики Марий Эл за оказанием консультативной и методической помощи по вопросам реализации настоящего соглашения.

3. Ответственность Сторон

3.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, определенных настоящим соглашением, Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.2. Получатель несет ответственность за достоверность и полноту представляемых Министерству социального развития Республики Марий Эл сведений и соблюдение условий, целей и порядка предоставления субсидии.

4. Срок действия соглашения

Настоящее соглашение вступает в силу со дня его подписания обеими Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств, но не позднее 31 декабря __________ г.

5. Заключительные положения

5.1. Настоящее соглашение может быть изменено по соглашению Сторон. Изменения настоящего соглашения оформляются в письменном виде путем подписания дополнительного соглашения. Изменения в настоящее соглашение вступают в силу со дня подписания их Сторонами.

5.2. Расторжение настоящего соглашения допускается по соглашению Сторон или по решению суда по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

5.3. Споры между Сторонами решаются путем переговоров или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.4. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

6. Реквизиты и подписи Сторон

Министерство социального           Получатель

развития Республики Марий Эл

_________ _____________________     _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)     (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.                                М.П.

"___" __________ 20__ г.            "___" __________ 20__ г.