Приложение N 2. Заключение главного внештатного профильного специалиста Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 2
к Порядку оказания высокотехнологичной
медицинской помощи лицам,
проживающим на территории
Республики Марий Эл,
в медицинских организациях,
находящихся в ведении Министерства
здравоохранения Республики Марий Эл,
оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь

Заключение
главного внештатного профильного специалиста Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи

"___" ___________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) пациента ________________

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

Диагноз после проведения консультации (код заболевания по МКБ 10):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:

нуждается в оказании высокотехнологичной медицинской помощи  (с указанием

медицинской организации, оказывающей ВМП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нуждается в проведении дообследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность специалиста) (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

Контактный телефон: