Приложение N 1. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Приложение N 1
к Порядку оказания высокотехнологичной
медицинской помощи лицам,
проживающим на территории
Республики Марий Эл,
в медицинских организациях,
находящихся в ведении Министерства
здравоохранения Республики Марий Эл,
оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь

Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

        ________________________________________________________

         (наименование направляющей медицинской организации)

1. Фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, домашний адрес;

2. Номер страхового полиса и название страховой организации (при наличии);

3. Свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

4. Код основного диагноза по МКБ-Х;

5. Профиль, наименование вида ВМП, показанной пациенту;

6. Наименование медицинской организации, куда направляется пациент для оказания ВМП;

7. Фамилия, имя отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии);

8. Группа инвалидности;

9. Право больного на бесплатный проезд.

Дата, личная подпись, печать лечащего врача

Личная подпись руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации

Печать медицинской организации