Приложение N 1. Подписной лист голосования по отзыву Главы Республики Марий Эл

Приложение N 1

к Закону Республики Марий Эл

"О порядке отзыва Главы

Республики Марий Эл"

от 24 октября 2012 г. N 54-З

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГЛАВЫ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения

               голосования по отзыву Главы Республики Марий Эл

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)(1)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия и номер

                                   паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                          его органа, подпись лица,

                                      осуществлявшего сбор подписей,

                                            и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель   инициативной группы  по  проведению

отзыва:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

         проведению отзыва, дата его выдачи и наименование комиссии,

                       выдавшей указанное свидетельство)

                          Специальный счет голосования по отзыву N ______

------------------------------

(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.