Приложение N 3. Представление к награждению

Приложение N 3
к приказу Министерства

здравоохранения
Республики Марий Эл
от 21 августа 2014 г. N 1075

                          ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                          к награждению

_________________________________________________________________________

                      (наименование награды)

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________

3. Образование (где, когда окончил образовательное учреждение)

_________________________________________________________________________

4. Место работы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

5. Стаж работы в отрасли здравоохранения,   стаж    работы    в    данном

учреждении ______________________________________________________________

6. Характеристика (конкретные заслуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Подпись руководителя

М.П.