Приложение N 1. Справка о доходах физического лица

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Республики Марий Эл

от 6 марта 1996 г. N 82

   В Государственную налоговую инспекцию _____________________________

                                 Справка

                 о доходах физического лица за 199___ год

Данные предприятия, учреждения, организации или иного работодателя: 1. Наименование ______________________________________________________ 2. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Данные физического лица, которому выплачен доход: 1. Фамилия ____________________________ Имя __________________________ Отчество ________________________ 2. Вид документа ___________________ Серия документа _________________ Номер документа _________________ 3. Дата рождения _____________________________________________________ 4. Страна проживания нерезидента _____________________________________ 5. Адрес постоянного местожительства в Российской Федерации: ___________________________________________________________________ (почтовый индекс, область (край, республика), ___________________________________________________________________ район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, ___________ квартира)

     6. Доход получен по  ОСНОВНОМУ,  НЕОСНОВНОМУ  месту  работы  (нужное

подчеркнуть).

     7. За какие периоды получен доход

                 /-------------------------------------\

                 |I|II|III|IV|V|VI|VII|VIII|IX|X|XI|XII|

                 \-------------------------------------/

     8. Сумма валового совокупного дохода _________, в том числе:

     8.1. Доход,  полностью  включаемый  в  состав  валового  совокупного

годового дохода __________________.

     8.2. Доходы, которые в соответствии с законом, в том числе  законами

субъектов Российской Федерации, не  включаются  в  совокупный  облагаемый

доход, либо по  которым  установлены  скидки;  авторские  вознаграждения;

доходы,   выплаченные   физическим   лицам,    налогообложение    которых

осуществляется налоговыми органами:

Наименование вида дохода, вида деятельности	Сумма дохода	Сумма скидки, расходов	Сумма, включенная в валовый совокупный годовой доход
-------------------	--------	-------------	----------------------------

     9. Сумма коэффициентов и надбавок за  стаж  работы  в  местностях  с

особыми условиями _______________.

     10. Из дохода произведены следующие, установленные законом вычеты на

общую сумму ______________

     в том числе:

     10.1. Отчислений в Пенсионный фонд ____________________________

     10.2. Одно- (трех-, пяти-) кратной минимальной месячной оплаты труда

или дохода, облагаемого налогом по минимальной ставке ___________________

_________________________________________________________________________

     10.3.    Расходы    на     содержание     детей     и     иждивенцев

_________________________________________________________________________

     10.5. Прочее _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Облагаемый совокупный годовой доход ____________________________

     12. Облагаемая сумма коэффициентов  и  надбавок  за  стаж  работы  в

местностях с особыми условиями __________________________________________

     13. Сумма удержанного  подоходного  налога  с  совокупного  годового

дохода __________________________________________________________________

     14. Сумма удержанного подоходного  налога  с  сумм  коэффициентов  и

надбавок за стаж работы в местностях с особыми условиями ________________

     Печать       Гл. бухгалтер ______________ (_______________)

     "____" __________ 199___ года

     Примечание. Справка  о  доходах  заполняется  машинописным  текстом.

Исправления не допускаются.