Приложение

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
и труда Республики Марий Эл
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решений о выделении членам
семей военнослужащих, сотрудников органов
внутренних дел Российской Федерации,
учреждений и органов уголовно-исполнительной
системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, таможенных
органов Российской Федерации, потерявшим
кормильца, средств на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов"

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                   В орган социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                   от гражданина(ки) ____________________

                                                           (ф.и.о.)

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (данные документа, удостоверяющего

                                   ______________________________________

                                   личность заявителя, серия, номер, кем

                                   ______________________________________

                                   и когда выдан)

     Прошу  в  соответствии  с  пунктом  4 части 1 статьи 9  Федерального

закона "О социальных гарантиях  сотрудникам некоторых федеральных органов

исполнительной  власти и внесении изменений в отдельные   законодательные

акты Российской  Федерации"  и  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от 27 мая 2006 г.  N 313 "Об  утверждении  Правил  обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих,  сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,

учреждений   и  органов  уголовно - исполнительной  системы,  федеральной

противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по

контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

таможенных органов  Российской Федерации, потерявшим кормильца" выплатить

мне  как  члену  семьи сотрудника,  потерявшему  кормильца,  средства  на

проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С Федеральным законом  "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых

федеральных   органов  исполнительной   власти  и внесении   изменений  в

отдельные  законодательные   акты   Российской   Федерации"  и  Правилами

обеспечения  проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих

членам   семей   военнослужащих,  сотрудников  органов   внутренних   дел

Российской  Федерации,  учреждений  и  органов  уголовно - исполнительной

системы,    федеральной     противопожарной    службы     Государственной

противопожарной  службы,  органов  по  контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской  Федерации,

потерявшим   кормильца,   утвержденными   постановлением    Правительства

Российской  Федерации  от 27 мая 2006 г.  N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,     что     сведения,   сообщенные    мной   и    всеми

нижеподписавшимися   членами    семьи,  в    настоящем  заявлении точны и

исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить в ___________________________________

                                       (указываются банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

  счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав семьи (заполняется на  каждого члена семьи, имеющего право на

получение  средств на проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1) ___________________________      _____________________________________

       (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _______________________ N _________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________                      __________________________

   (дата)                           (подпись члена семьи)

2) ___________________________      _____________________________________

       (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _______________________ N _________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________                      __________________________

   (дата)                           (подпись члена семьи)

3) ___________________________      _____________________________________

       (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _______________________ N _________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________                      __________________________

   (дата)                           (подпись члена семьи)