Приложение N 2. Лист регистрации суицидальной попытки

Приложение N 2
к приказу Минздрава
Республики Марий Эл
от 1 марта 2011 г. N 126

                    Лист регистрации суицидальной попытки*

                                          Дата заполнения _______________

1. Ф.И.О. суицидента ____________________________________________________

2. Дата рождения: число ________ месяц _____________ год ________________

3. Пол: мужской - 1 , женский - 2

4. Адрес места жительства: Район ___________________

Город (село) _________________________ Улица ____________________________

Дом _________ кв. __________ Тел. _______________________________________

5. Ф.И.О. близких родственников _________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Адрес места жительства близких родственников:

Район ___________________________________________________________________

Город (село) _________________________ Улица ____________________________

Дом _________ кв. __________ Тел. _______________________________________

7. Диагноз

7.1. Диагноз основного заболевания: _____________________________________

7.2. Осложнения: ________________________________________________________

7.3. Сопутствующие заболевания: _________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Кризисный статус

8.1. Суицидальный анамнез _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Причины суицидальной попытки _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.3. Способ самоубийства ________________________________________________

8.4. Наличие суицидальных тенденций _____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Психический статус:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Рекомендации о виде психиатрической помощи

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

Подпись врача ____________________

Приложение N 2 (оборотная сторона)

              СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, ниже подписавшийся ___________________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (по месту регистрации)

паспорт, серия _______ номер ___________, дата выдачи ___________________

кем выдан _______________________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГУЗ "Республиканский психоневрологический диспансер" г. Йошкар-Ола, ул. Прохорова, 27 (далее - Оператор) моих персональных, данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры), и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией (и территориальным фондом ОМС) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет - для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться, только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной _______________________ дата ______________

и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес _____________

Подпись субъекта персональных данных _________________________

------------------------------

* Заполняется в 2-х экземплярах, один пересылается в ОМКО ГУЗ "РПНД"