Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения и труда Республики
Марий Эл по предоставлению
государственной услуги "Выплата
единовременного пособия работникам
добровольной пожарной охраны
и добровольным пожарным
территориальных подразделений
добровольной пожарной охраны
в Республике Марий Эл
и членам их семей"

                                              Руководителю

                                  Отдела (управления) социальной защиты

                                 населения и труда в _____________ районе

                                      (городе) Республики Марий Эл

                                           от гражданина(ки)

                                  _______________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  единовременное  пособие   работнику  добровольной

пожарной охраны (добровольному пожарному)  территориального подразделения

добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл (члену семьи погибшего

работника   добровольной   пожарной   охраны   (добровольного  пожарного)

территориального подразделения добровольной пожарной охраны  в Республике

Марий Эл) _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

     в соответствии с постановлением Правительства Республики Марий Эл от

9 декабря 2011 г. N 396 "О некоторых  вопросах  организации  деятельности

добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл".

     Прошу  перечислить  единовременное  пособие  работнику  добровольной

пожарной охраны (добровольному пожарному)  территориального подразделения

добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл (члену семьи погибшего

работника   добровольной   пожарной  охраны   (добровольного   пожарного)

территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике

Марий Эл) в _____________________________________________________________

                              (наименование банка)

на лицевой счет _____________________________________________________ или

через отделение федеральной почтовой связи _____________________________.

     Согласен/не согласен/  на  обработку  и  использование  персональных

     (ненужное зачеркнуть)

данных при учете и назначении единовременного пособия.

Приложение:

1) для работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл, получившего увечье (ранение, травму, контузию), заболевание, исключающее для него возможность дальнейшей деятельности по профилактике и (или) тушению пожаров в составе добровольной пожарной охраны:

а) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

б) справка медицинского учреждения, подтверждающая получение увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания полученного при привлечении в установленном законодательством порядке работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл к участию в тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим, и исключающая для них возможность дальнейшей деятельности по профилактике и (или) тушению пожаров в составе добровольной пожарной охраны, или справка учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности;

в) справка о подтверждении и об обстоятельствах наступления случая получения работником добровольной пожарной охраны или добровольным пожарным территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл, привлеченным в установленном порядке к участию в тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим, увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, наступивших при проведении указанных работ и исключающих для них возможность дальнейшей деятельности по профилактике и (или) тушению пожаров в составе добровольной пожарной охраны, выданная юридическим лицом - общественным объединением пожарной охраны, в территориальном подразделении которого работник добровольной пожарной охраны или добровольный пожарный, в отношении которого наступил указанный случай, исполнял соответствующие должностные обязанности;

2) для члена семьи погибшего работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл:

а) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

б) копия свидетельства о смерти работника добровольной пожарной охраны и добровольного пожарного территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл, привлеченного к участию в тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим;

в) справка о подтверждении и об обстоятельствах наступления случая гибели добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны, наступившей при привлечении их к участию в тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим, выданная юридическим лицом - общественным объединением пожарной охраны, в территориальном подразделении которого работник добровольной пожарной охраны или добровольный пожарный, в отношении которого наступил указанный случай, исполнял соответствующие должностные обязанности;

г) копии документов, подтверждающих степень родства (свидетельство о браке, свидетельство о рождении ребенка (детей), свидетельство о рождении работника добровольной пожарной охраны и добровольного пожарного территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл).

д) справка образовательного учреждения об обучении детей в возрасте от 18 до 23 лет работника добровольной пожарной охраны и добровольного пожарного территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл с указанием даты зачисления на обучение;

е) копия справки учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности детям работника добровольной пожарной охраны и добровольного пожарного территориального подразделения добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл до достижения ими 18-летнего возраста.

____________________                            ______________________

        Дата                                          Подпись