Приложение N 1. Акт технического состояния помещения в жилом доме

Приложение N 1

к Положению о порядке переустройства

и (или) перепланировки жилых

помещений в жилых домах и порядке

перевода жилого помещения в нежилое

помещение или нежилого помещения в

жилое помещение на территории

муниципального образования

"Город Йошкар-Ола"

Акт
технического состояния помещения в жилом доме

г.Йошкар-Ола                                  "____" ___________  200_ г.

Настоящий Акт составлен должностным лицом Управляющего жилым домом

_________________________________________________________________________

          (организация, должность и фамилия, и.о. должностного лица)

в присутствии:

а) ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

паспорт: ________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

доверенность: ___________________________________________________________

               (реквизиты нотариальной организации, серия, номер, дата

                                     оформления)

являющегося  пользователем  (представителем  пользователя)   обследуемого

помещения на праве ______________________________________________________

                         (собственности, социального найма, аренды)

б) ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

паспорт: ________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

доверенность: ___________________________________________________________

                (реквизиты нотариальной организации, серия, номер, дата

                                     оформления)

являющегося  Заявителем  (представителем  Заявителя)   о   переустройстве

помещения, смежного с обследуемым помещением.

Обследовано помещение площадью _____ кв.м в виде ________________________

                                                   (квартира, комната и

                                                           т.д.)

расположенного по адресу: _______________________________________________

Установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(характеристика  отделочных  покрытий,  столярных  изделий,   оценка   их

состояния: наличие повреждений  несущих  и  ограждающих  конструкций,  их

сопряжений; состояние инженерного оборудования. Сведения приводятся с  их

привязкой к конкретным помещениям)

Примечание:

_________________________________________________________________________

(если в обследуемом  помещении  произведено  переустройство,  имеется  ли

разрешение)

Подписи: ______________________________________________________

М.П.