Приложение N 3. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Государственного Собрания Республики Марий Эл от избирательного объединения

Приложение N 3

к Закону Республики Марий Эл

от 27 июня 2003 г. N 19-З

                              Подписной лист

      Выборы депутатов Государственного Собрания Республики Марий Эл

                      "_____" ______________ _____ года

   (республиканский список кандидатов заверен Центральной избирательной

     комиссией Республики Марий Эл "____" ______________ _____ года)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   республиканского

списка кандидатов в депутаты Государственного Собрания  Республики  Марий

Эл    от    избирательного     объединения     (избирательного     блока)

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

во главе которого находятся:

1. ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или

________________________________________________________________________.

      службы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     В    списке    баллотируется    региональная    группа    кандидатов

____________________________________________, во главе которой находятся:

     (наименование региональной группы)

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или

_________________________________________________________________________

       службы, занимаемая должность (род занятий), место жительства

2. _____________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополни- тельно число и месяц рожде- ния)	Серия и номер паспорта или до- кумента, заме- няющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
---	------------	--------------	----------------	------------	---------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства лица, собирающего подписи, его подпись и

_________________________________________________________________________

                            дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока): _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

                                внесения)

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, на территории которого

                       осуществлялся сбор подписей)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном  листе

могут   указываться   сведения   об   этом   с   указанием   наименования

представительного органа. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться сведения о его принадлежности  к  общественному  объединению,

если это указано в его заявлении о согласии баллотироватье в соответствии

с  пунктом 4 статьи 37  настоящего  Закона,  и  о  его  статусе  в   этом

общественном объединении.