Приложение N 6. Положение о страховой медицинской организации

Приложение N 6

к постановлению Правительства

Республики Марий Эл

от 4 февраля 2005 г. N 31

Положение
о страховой медицинской организации

С изменениями и дополнениями от:

16 апреля 2007 г.

1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее - страховые медицинские организации), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

2. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять и иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.

3. Основными задачами страховой медицинской организации являются:

осуществление страхования по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) работающих и неработающих граждан;

организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;

осуществление контроля за объемами, сроками и качеством предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи (медицинских услуг), а также контроля за обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;

осуществление защиты прав и законных интересов застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 16 апреля 2007 г. N 105 в пункт 4 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4. Страховая медицинская организация вправе:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине.

5. Для осуществления ОМС страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом, предусмотренным действующим законодательством.

6. Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;

добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

создавать в установленном порядке страховые резервы;

защищать интересы застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

7. Полученные от Республиканского фонда обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС) по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Республиканским фондом ОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Республиканского фонда ОМС средств в порядке и на условиях, установленных Республиканским фондом ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.

8. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

9. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

10. По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставления доходов и расходов.

К доходам по ОМС относятся:

средства ОМС, поступившие от Республиканского фонда ОМС;

сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;

другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

К расходам по ОМС относятся:

оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов;

отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;

отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС;

расходы на ведение дела по ОМС;

прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.

Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС определяются Республиканским фондом ОМС.

Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.

Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых Республиканским фондом ОМС, кроме сэкономленных средств на ведение дела по ОМС, которые являются доходами страховой медицинской организации.

Источниками покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования запасного резерва.

Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым Республиканским фондом ОМС, а оставшиеся средства являются доходами страховой медицинской организации.

11. Учет операций и определение финансовых результатов (превышение доходов над расходами) по ОМС осуществляется отдельно от добровольного медицинского страхования.

12. Финансовые отношения между страховой медицинской организацией и Республиканским фондом ОМС регулируются договором и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Правительством Республики Марий Эл.

13. По запросу органа государственного управления и страхователя страховая медицинская организация представляет информацию о выполнении условий договора ОМС и соответствии территориальной программе ОМС.

14. Страховые медицинские организации ведут бухгалтерский учет, составляют бухгалтерскую и статистическую отчетность в соответствии с планом счетов, правилами бухгалтерского учета, формами учета и отчетности, утвержденными органом страхового надзора, в соответствии с законодательством и представляют необходимую отчетность, а также иные сведения по формам и в порядке, установленным органом страхового надзора, а также Республиканским фондом ОМС.

15. Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора ОМС.

16. Страховая медицинская организация опубликовывает годовые бухгалтерские отчеты в порядке и в сроки, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, после аудиторского подтверждения достоверности содержащихся в этих отчетах сведений.

17. Опубликование годовых бухгалтерских отчетов должно осуществляться в средствах массовой информации, в том числе, распространяющихся на территории, на которой осуществляется деятельность страховой медицинской организации. Сведения об опубликовании сообщаются страховой медицинской организацией в орган страхового надзора.

18. Республиканский фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

19. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Республиканский фонд ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении соответствующих санкций.