Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Республики Марий Эл

"О выборах в органы

местного самоуправления

в Республике Марий Эл"

от 2 декабря 2008 г. N 70-З

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

                           (наименование представительного органа)

муниципального образования ______________________________________________

                             (наименование муниципального образования)

                    "__" _________________ 20___ года

           (список кандидатов заверен избирательной комиссией

                       муниципального образования

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

                    "__" _________________ 20___ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение списка кандидатов в

депутаты

__________________________________________________________ муниципального

        (наименование представительного органа)

образования _____________________________________________________________

                        (наименование муниципального образования)

избирательным объединением

_________________________________________________________________________

           (краткое наименование избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

                     выдвинувшего список кандидатов)

во главе которого находятся:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место

_________________________________________________________________________

 работы или службы, занимаемая должность (род занятий), место жительства

  с указанием наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

                         иного населенного пункта)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

      паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                          и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии,

регионального отделения, иного структурного подразделения

политической партии, иного общественного объединения:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и

_________________________________________________________________________

                             дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом  Российской

Федерации преступлением, с  указанием  наименования  этого  закона.  Если

кандидат  является  депутатом   и   осуществляет   свои     полномочия на

непостоянной основе, по его желанию в подписном листе  могут  указываться

сведения об этом с указанием наименования  представительного  органа.  По

желанию кандидата в подписном листе  могут  указываться  сведения   о его

принадлежности  к  общественному  объединению  и  его       статус в этом

общественном  объединении,  если  эти  сведения  содержатся  в  заявлении

кандидата о согласии баллотироваться. В отношении кандидатов,  являющихся

гражданами  иностранных  государств,  участвующими  в  выборах  депутатов

представительного органа  муниципального  образования  в   соответствии с

пунктом  12  статьи  9  настоящего  Закона,   дополнительно   указывается

иностранное государство, гражданином которого является кандидат, а  также

сведения о  продолжительности  постоянного  проживания  данного   лица на

территории муниципального образования.