Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Республики Марий Эл

"О выборах депутатов

Государственного Собрания

Республики Марий Эл"

от 2 декабря 2008 г. N 72-З

                                  ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      Выборы депутатов Государственного Собрания Республики Марий Эл

                       "__" ______________ _______ года

              (республиканский список кандидатов заверен

                   Центральной избирательной комиссией

            Республики Марий Эл "__" _______________ ____ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   республиканского

списка  кандидатов  в депутаты Государственного Собрания Республики Марий

Эл избирательным объединением

________________________________________________________________________,

                  (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

1. _____________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или

        службы, занимаемая должность (род занятий), место жительства с

   указанием наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

                           иного населенного пункта)

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     В  списке  баллотируется  региональная  группа  кандидатов N _______

________________________________________________________________________,

              (названия одномандатных избирательных округов,

           территории которых соответствует региональная группа)

во главе которой находятся:

1. _____________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы

     или службы, занимаемая должность (род занятий), место жительства с

       указанием наименования субъекта Российской Федерации, района,

                       города, иного населенного пункта)

2. _____________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

                            или документа,

_________________________________________________________________________

    заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода

                            выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

       собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей и

                           дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя,