Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Марий Эл

"О выборах депутатов

Государственного Собрания

Республики Марий Эл"

от 2 декабря 2008 г. N 72-З

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы депутатов Государственного Собрания Республики Марий Эл

                   "__" _______________ ________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты  Государственного Собрания Республики Марий Эл по ______________

одномандатному избирательному округу N ______

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                 (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                          (основное место работы или службы,

                           занимаемая должность (род занятий))

проживающего ____________________________________________________________

                (место жительства с указанием наименования субъекта

                        Российской Федерации, района, города,

                                иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

    адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

                      кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

       собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей

                           и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

            собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  кандидат  является депутатом  и осуществляет свои

по