Приложение N 3. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 26 июля 2007 г. N 182 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Республики Марий Эл

от 4 февраля 2005 г. N 31

(в редакции постановления Правительства

Республики Марий Эл

от 26 июля 2007 г. N 182 )

Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл

С изменениями и дополнениями от:

17 мая 2005 г., 26 декабря 2006 г., 26 июля 2007 г., 26 октября 2009 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан (далее - система ОМС).

1.2. Гражданам в Республике Марий Эл в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

В рамках территориальной программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления в них медицинской помощи.

1.3. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Республиканский фонды обязательного медицинского страхования.

2. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Положением о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31.

2.2. При осуществлении ОМС страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Марий Эл.

Взносы на ОМС неработающего населения в Республиканский фонд ОМС уплачиваются Правительством Республики Марий Эл за счет средств, предусматриваемых на эти цели в республиканском бюджете Республики Марий Эл.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 26 октября 2009 г. N 234 в пункт 2.3 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

2.4. Республиканский фонд ОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Республиканский фонд ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС осуществляются на основании договора (приложения 1 и 2 к Правилам).

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Республиканского фонда ОМС и страховых медицинских организаций

4.1. Республиканский фонд ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1.

Республиканский фонд ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора между Республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (приложение 3 к Правилам) и регулирует взаимоотношения Республиканского фонда ОМС и страховой медицинской организации.

Республиканский фонд ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. Страховая медицинская организация при недостатке средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС обращается в Республиканский фонд ОМС за субвенциями в порядке, установленном Республиканским фондом ОМС.

При установлении экспертами Республиканского фонда ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Республиканский фонд ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Марий Эл, отвечают перед Республиканским фондом ОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Республиканского фонда ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Республиканскому фонду ОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

4.5. Республиканский фонд ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией осуществлять ее финансирование.

Республиканский фонд ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует орган исполнительной власти и прокуратуру Республики Марий Эл о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Республиканский фонд ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Республиканским фондом ОМС страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Республиканский фонд ОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от Республиканского фонда ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Республиканским фондом ОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Республиканского фонда ОМС средств в порядке и на условиях, установленных Республиканским фондом ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. Республиканский фонд ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. Республиканский фонд ОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС устанавливаются Республиканским фондом ОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Республиканскому фонду ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. Республиканский фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Республиканский фонд ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Республиканским фондом ОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора между Республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (приложение 3 к Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

4.14.1. Республиканский фонд ОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от Республиканского фонда ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Республиканскому фонду ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Договор содержит наименование сторон, численность застрахованных граждан, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Республики Марий Эл.

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Республиканскому фонду ОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между Республиканским фондом ОМС и территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных граждан

6.1. Страховой медицинский полис ОМС (далее - страховой полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.

Форма страхового полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой полис находится на руках у застрахованного гражданина.

Республиканский фонд ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых полисов.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане представляют страховой полис.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, не имеющим возможности предъявить страховой полис, гражданин указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Республиканский фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного гражданина страховым полисом.

6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые полисы.

6.4. В случае утраты страхового полиса по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат страхового полиса за дополнительную плату.

6.5. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.