Приложение 3. Типовой договор между республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Марий Эл от 29 января 2009 г. N 19 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан в Республике Марий Эл

(с изменениями от 17 мая 2005 г.,

26 июля 2007 г., 29 января 2009 г.)

Типовой договор
между республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией

г. _____________________                       " ___ " _______________ г.

_________________________________________________________________________

                (наименование территориального фонда ОМС)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Положения  о  территориальном   фонде   ОМС,

именуемый в дальнейшем Фонд, и ________________________________________ ,

                         (наименование страховой медицинской организации)

действующий на основании лицензии _________ от ________________________ ,

выданной _______________________________________________________________

в лице ________________________________________________________________ ,

                           (должность, Ф.И.О.)

     действующего на основании устава, именуемый в дальнейшем Страховщик,

в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан

Республики   Марий   Эл,   утвержденными   постановлением   Правительства

Республики  Марий   Эл  от _______________ 200__  г.  N ____ ,  заключили

договор о нижеследующем.

                 1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным  им  договорам  ОМС  граждан  и   (или)   по   финансированию

деятельности  Страховщика  по  обеспечению  необходимыми   лекарственными

средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего договора.

     1.2.  Фонд  обязуется  на  основании   представленных   Страховщиком

договоров ОМС граждан в рамках  территориальной  программы  ОМС,  включая

сведения о численности застрахованных граждан, внесенные в  базу  данных,

перечислять   Страховщику    финансовые    средства    по    утвержденным

дифференцированным подушевым нормативам __________ числа  каждого  месяца

при наличии финансовых средств у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на ОМС  неработающих

граждан за предыдущий _________ (период).

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения информации о  неуплате  единого  социального  налога  (взноса),

единого налога на вмененный доход для определенных видов  деятельности  в

частях, зачисляемых в Фонд, и в течение  10  дней  с  установленного  для

органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации срока  уплаты

страховых взносов на ОМС неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение _______ недель (месяцев). По  истечении  этого  срока  Страховщик

оплачивает медицинскую помощь застрахованным гражданам в полном объеме за

счет имеющихся средств по ОМС.

     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ______  числа  месяца,

предшествующего расчетному, и составляет процентов стоимости  медицинских

услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     Фонд  обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства   на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном  регистре  лиц,  имеющих  право  на  получение

государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

     1.3. При недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам ОМС в  рамках  территориальной  программы

ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение  10

дней  после  получения   от   Страховщика   обоснования   потребности   в

дополнительных средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная  заболеваемость  и  так  далее)  Фонд  возмещает   Страховщику

_________ процентов недостающих средств.

     1.4.     Фонд     ежемесячно     (ежеквартально)      пересматривает

дифференцированные  подушевые  нормативы   финансирования   обязательного

медицинского страхования и в течение дней ________ доводит их до сведения

Страховщика.

     Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право

на  получение   необходимых   лекарственных   средств,   содержащиеся   в

федеральном    регистре    с    соблюдением    требований    действующего

законодательства об информации, информатизации и защите информации.

     1.5. Фонд предоставляет Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие в территориальную программу  ОМС,  или  коэффициенты  индексации

тарифов не позднее ______ дней после их утверждения.

     1.6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные

с обеспечением обязательного медицинского страхования по  соответствующей

территории страхования, в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     1.7.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию  о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     1.8. Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан  с  соблюдением  действующего  законодательства,  территориальных

Правил  обязательного   медицинского   страхования   граждан   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  территориальной  программой

ОМС.

     Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую  помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача  (фельдшера)  отдельных  категорий  граждан  при  оказании

амбулаторно-поликлинической  помощи  на  основе   Перечня   лекарственных

средств.

      1.10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков  и   качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в соответствии   со

стандартами медицинской помощи и утверждаемым  в  установленном   порядке

Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со

Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической   помощи

(медицинских услуг) по обязательному  медицинскому  страхованию,  в   том

числе по инициативе Республиканского фонда ОМС.

     Плановые проверки проводятся в соответствии  с  графиком   проверок,

согласованным с Министерством здравоохранения Республики Марий Эл.

     1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     резерв оплаты медицинских услуг;

     средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     запасной резерв в объеме 4 процентов от средств, полученных из Фонда

в соответствии с настоящим договором, при  этом  сумма средств в запасном

резерве не должна  превышать  одномесячного  запаса  средств   на  оплату

медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС;

     запасной  резерв   на   финансирование   дополнительной   бесплатной

медицинской   помощи,    предусматривающей    обеспечение    необходимыми

лекарственными  средствами   в   размере ________ процентов    полученных

средств, но не ________ более месячного запаса;

     резерв   финансирования   предупредительных      мероприятий      по

территориальной  программе  ОМС  в   размере _____ процентов  от средств,

полученных Страховщиком от Фонда в соответствии  с  настоящим  договором,

при этом сумма средств   в  резерве   финансирования    предупредительных

мероприятий не должна превышать  двухнедельного  запаса средств на оплату

медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС;

     средства на ведение дела  в   размере _____ процентов   от стоимости

территориальной программы ОМС;

     фонд оплаты труда в размере __________ процентов средств на  ведение

дела.

     1.12.   Страховщик   обеспечивает   возможность   экспертам    Фонда

осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с

исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества

медицинской помощи.

     Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).

     1.13. Страховщик ведет автоматизированный  персонифицированный  учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных  средств,  отпущенных

отдельным категориям  граждан  при  оказании  амбулаторно-поликлинической

помощи.

     Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения    о    застрахованных

контингентах,  использовании  средств  ОМС,  использовании   средств   на

дополнительную   бесплатную   медицинскую    помощь,    предусматривающую

обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  отдельных  категорий

граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по утвержденным  в

установленном порядке отчетным формам в срок _____________.

     1.14. Страховщик сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор  ОМС,  а  также  о  договорах,  действие  которых  прекращено,  в

трехдневный срок.

     1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о  недостатках  при

оказании медицинской помощи медицинскими  учреждениями  в  рамках  ОМС  и

координировать действия по их устранению.

     1.16. Максимальная ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

     1.17. Окончательный расчет по закончившемуся  договору  производится

не позднее ________________ (срок) после его окончания.

                        2. Ответственность сторон

     2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику  финансовых

средств в соответствии с абзацем первым пункта  1.2  настоящего  договора

Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени  пеню  в  размере  0,5

процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд

от уплаты требуемой суммы средств.

     2.2. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами  1.4,

1.5, 1.7), Страховщик вправе потребовать от  Фонда  уплаты  пени  пеню  в

сумме  __________  минимальных размеров оплаты труда   за   каждый   день

просрочки по каждому документу.

     2.3. При  установлении  экспертами  Фонда  нарушений   Страховщиком

требований  Правил  ОМС  граждан,  порядка  контроля  качества   оказания

медицинской помощи и использования страховых средств  и  порядка   оплаты

медицинских услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со Страховщика  штраф   в

размере, определяемом договором между Фондом и Страховщиком.

     2.4. При установлении экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или  ее  использовании  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере процентов субвенции, но не ниже 100 процентов выданной субвенции.

     2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда  по  ОМС,  предусмотренных   пунктом 1.11,   кроме

превышения  за  счет  собственных  средств,  штраф  в  размере  _________

процентов объема перерасходованных финансовых средств.

     2.6.   За   несвоевременное   предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 1.13 настоящего договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду  пеню  в  ____________  сумме  минимальных  размеров  оплаты  труда

текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     2.7. Страховщик выплачивает штрафы и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения 

     3.1. Срок действия настоящего договора с "___" _______ 200__  г.  по

31 декабря 200__ г.

     3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не  позднее  чем   за _____

дней до конца срока.

     3.3. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     3.4. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения   Страховщиком   условий

настоящего договора;

     по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения   Фондом   условий

настоящего договора.

     При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                            4. Прочие условия

     4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов  путем

переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     4.2.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса сторон

    Страховщик:                                            Фонд:

____________________                               ______________________

____________________                               ______________________

____________________                               ______________________

        МП                                                   МП