Приложение N 3. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных (лица, не являющегося заявителем на получение государственной услуги, но чьи данные необходимы для получения такой услуги)

Приложение N 3
к Положению об обработке
и защите персональных данных
в Департаменте Республики Марий Эл
по охране, контролю и регулированию
использования объектов животного мира

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на обработку персональных данных (лица, не являющегося заявителем на получение государственной услуги, но чьи данные необходимы для получения такой услуги)

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

паспорт серии _________ N _____________, выдан __________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту Республики Марий Эл по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира, расположенному по адресу: 424000, г. Йошкар-Ола, ул. Красноармейская, д. 41 (далее - Оператор), на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) Оператором информации, содержащей мои персональные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечень персональных данных)

в целях предоставления __________________________________________________

                                       (указать кому)

государственных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Оператор вправе осуществлять обработку персональных данных в имеющихся информационных системах Оператора, информационно-телекоммуникационных сетях, архивах, реестрах и отчетных формах для передачи сведений третьим лицам, в том числе по запросам, в соответствии с законодательством и нормативными документами Российской Федерации.

Сведения о законном представителе:
(фамилия, имя, отчество)
(адрес регистрации по месту жительства, номер контактного телефона)
Дата рождения законного представителя:
	(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
(наименование номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: сведения о законном представителе заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Срок действия согласия - _______ с даты подписания согласия. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Департамента Республики Марий Эл по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира.

_______________________  _______________________  _______________________

       (дата)                   (подпись)           расшифровка подписи