Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

"Приложение N 1
к Порядку назначения государственной
социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим
гражданам на основании социального контракта
в Республике Марий Эл
(в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 14 ноября 2016 г. N 509)

                                _________________________________________

                                    (Наименование комплексного центра

                                    социального обслуживания населения

                                 (центра социальной помощи семье и детям)

                                от _____________________________________,

                                адрес регистрации: ______________________

                                ________________________________________,

                                адрес фактического проживания: __________

                                ________________________________________,

                                документ, удостоверяющий личность: ______

                                ________________________________________,

                                 (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                телефон _________________________________

                              Заявление

     о назначении государственной социальной помощи на основании

                        социального контракта

     Прошу назначить мне (моей семье)  государственную  социальную помощь

на основании социального контракта на период ____________________________

_______________________________________ (от трех месяцев до одного года).

     В состав семьи входят следующие  неработающие  трудоспособные  члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Сведения о доходах и  об  имуществе,  принадлежащем  гражданину (его

семье) на праве собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Предупрежден   об   ответственности   за   предоставление   заведомо

недостоверной   информации,   влияющей   на   получение   государственной

социальной помощи на основании  социального  контракта.  Против  проверки

предоставленных мною сведений и посещения семьи представителями _________

____________________________________________________________ не возражаю.

(наименование комплексного центра социального обслуживания

    населения (центра социальной помощи семье и детям)

     Согласен  на  обработку  предоставленных  мною  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и  выплаты

государственной социальной помощи на основании социального  контракта,  в

том   числе   на  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении _____

________________________________________________________________________.

   (наименование комплексного центра социального обслуживания населения

              (центра социальной помощи семье и детям)

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

     1. ___________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

     2. ___________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

     3. ___________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

     4. ___________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

     5. ___________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

     Обязуюсь известить _________________________________________________

                          (наименование комплексного центра социального

                         обслуживания населения (центра социальной помощи

                                        семье и детям)

об  изменениях,  являющихся  основанием  для  назначения либо продолжения

оказания государственной социальной помощи,  сведений  о  составе  семьи,

доходах и принадлежащем на праве собственности имуществе в  течение  двух

недель со дня наступления указанных изменений.

___________________                           ___________________________

       (дата)                                   (подпись заявителя(ей)

     Лицо, ответственное

  за регистрацию заявлений:

_____________________________                     _______________________

   (фамилия, имя, отчество)                              (подпись)

Заявление зарегистрировано: "____" ______________ 20____ г. N _____".