Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 15 февраля 2021 г. N 107
Форма
Министерство образования
и науки Республики Марий Эл
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего его личность (название документа, серия,
номер, кем и когда выдан))
Организационно-правовая форма юридического лица
_______________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя
_______________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
осуществлять образовательную деятельность)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_______________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ), об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
_______________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
_________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
или уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет, либо
соответствующей выписки из ЕГРЮЛ или ЕГРИП)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |||
|
Уровень образования |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
Профессиональное образование | ||||||
|
Коды профессий, специальностей |
Наименования профессий, специальностей |
Уровень образования |
Присваиваемые квалификации |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1. |
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | |||||
|
Код |
Наименования профессий рабочих, должностей служащих |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |||||
|
Подвиды, направленности программ |
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Дополнительное образование детей и взрослых | |||||
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
2. Дополнительное профессиональное образование | |||||
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки | |||||
|
Код |
Наименования специальностей и направлений подготовки |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации |
||||
|
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
||
1. |
|
|
|
||
2. |
|
|
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________
_________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии
(при наличии) _________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
_________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
или уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |||
|
Уровень образования |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
Профессиональное образование | ||||||
|
Коды профессий, специальностей |
Наименования профессий, специальностей |
Уровень образования |
Присваиваемые квалификации |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
б |
7 |
1. |
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | |||||
|
Код |
Наименования профессий рабочих, должностей служащих |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |||||
|
Подвиды, направленности программ |
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Дополнительное образование детей и взрослых | |||||
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
2. Дополнительное профессиональное образование | |||||
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки | |||||
|
Код |
Наименования специальностей |
Квалификация |
Форма обучения |
Форма реализации |
|
|
и направлений подготовки |
|
(очная, очно-заочная, заочная) |
образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации |
||||
|
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(1) |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
||
1. |
|
|
|
||
2. |
|
|
|
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _____________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование
документа, его дата, номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего лицензию, дата, серия,
номер лицензии)
Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, в отношении учредителя(ей) соискателя лицензии,
стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) _______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер, срок
действия)
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ______________
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (да/нет): _____________
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе (да/нет)*(2):
Дата заполнения "____" ____________ 20___ г.
_______________________ _______________________ _________________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя и (в
соискателя лицензии или соискателя лицензии или случае, если имеется)
иного лица, имеющего иного лица, имеющего отчество руководителя
право действовать от право действовать от соискателя лицензии или
имени соискателя имени соискателя иного лица, имеющего
лицензии) лицензии) право действовать от
имени соискателя лицензии)
М.П. (при наличии)
Действуя своей волей и в своих интересах, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю согласие Министерству образования и науки Республики Марий Эл (424001, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Успенская, д. 36 а, Ленинский проспект, д. 24 а) (далее - Министерство) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона, в целях предоставления мне Министерством государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности", с данными и сведениями обо мне (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), и другие данные, упомянутые в заявлении).
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва его в письменной форме.
Индивидуальный
предприниматель
__________________ _______________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество).
------------------------------
*(1) Заполняется при реализации образовательных(ой) программ(ы) с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий
*(2) Плата за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе составляет 3000 рублей (в соответствии с п. 1 приказа Минэкономразвития России от 06.11.2020 N 742 "Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата"), внесение платы осуществляется перед представлением заявления или одновременно с подачей в лицензирующий орган такого заявления
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.