Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с исправлением допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 5
к приказу Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 15 февраля 2021 г. N 107

                                                                    Форма

                                              Министерство образования

                                            и науки Республики Марий Эл

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с исправлением допущенных опечаток и (или) ошибок

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с допущенной опечаткой и (или) ошибкой в выданной выписке из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается характер опечатки и (или) ошибки)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность (название, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата (при наличии)

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ____________________

Дата заполнения "____" ____________ 20___ г.

________________________ __________________________ _____________________

(должность руководителя    (подпись руководителя       (фамилия, имя,

  юридического лица или    юридического лица или       отчество (при

   иного лица, имеющего     иного лица, имеющего    наличии) руководителя

  право действовать от   право действовать от имени    юридического лица

имени юридического лица/    юридического лица/      или иного лица,

      индивидуальный         индивидуального           имеющего право

     предприниматель)        предпринимателя)       действовать от

                                                    имени юридического

                                                   лица/индивидуального

                                                     предпринимателя)

М.П. (при наличии)