Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 15 февраля 2021 г. N 107
Форма
Министерство образования
и науки Республики Марий Эл
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности*(3)
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от ____ ___________ 20 г. N_____ ,
выданную _______________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата), фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность (название, серия, номер, дата выдачи,
наименование органа, выдавшего документ)
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности по выбору лицензиата):
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):
е.1) при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
е.2) в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):
ж.1) при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
ж.2) в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";
к) изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.
_________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)
лицензиатов)*(4)
_________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной
деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)
лицензиату (лицензиатам))*(4)
_________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)
лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))*(4)
Организационно-правовая форма юридического лица ____________________
Адрес места нахождения лицензиата, адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность*(1)
___________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность*(4)
____________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП)
____________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц
_________________________________________________________________________
(указываются реквизиты документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений (изменений, касающихся причины переоформления
лицензии) в единый государственный реестр юридических лиц (для
лицензиата - юридического лица) в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального
предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(1):
Общее образование | |||
|
Уровень образования |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
Профессиональное образование | ||||||
|
Коды профессий, специальностей |
Наименования профессий, специальностей |
Уровень образования |
Присваиваемые квалификации |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1. |
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | |||||
|
Код |
Наименования профессий рабочих, должностей служащих |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |||||
|
Подвиды, направленности программ |
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Дополнительное образование детей и взрослых | |||||
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
2. Дополнительное профессиональное образование | |||||
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки | |||||
|
Код |
Наименования специальностей и направлений подготовки |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации |
||||
|
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
||
1. |
|
|
|
||
2. |
|
|
|
Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата*(2)
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и
адрес места нахождения филиала лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места
(мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата
_________________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(1):
Общее образование | |||
|
Уровень образования |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
Профессиональное образование | ||||||
|
Коды профессий, специальностей |
Наименования профессий, специальностей |
Уровень образования |
Присваиваемые квалификации |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1. |
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | |||||
|
Код |
Наименования профессий рабочих, должностей служащих |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | |||||
1. |
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |||||
|
Подвиды, направленности программ |
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Дополнительное образование детей и взрослых | |||||
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы | |||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
2. Дополнительное профессиональное образование | |||||
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки | |||||
|
Код |
Наименования специальностей и направлений подготовки |
Квалификация |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации |
||||
|
Наименования программ |
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная) |
Форма реализации образовательной программы (электронное обучение, дистанционное обучение)*(6) |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
||
1. |
|
|
|
||
2. |
|
|
|
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ______________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления,
указанным в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности*(4)
"___" ________________ 20_____ г.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности*(1)
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование
документа, его дата, номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности*(1)
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)*(1)
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)*(1)
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, в отношении учредителя(ей) соискателя лицензии,
стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке)
Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (при наличии образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой)*(1)
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, в отношении учебно-тренажерной базы, в том числе
транспортных средств и тренажеров, требования к которым предусмотрены
соответствующими федеральными государственными образовательными
стандартами, типовыми основными программами профессионального обучения
или типовыми дополнительными профессиональными программами)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)*(1) __________________________________
________________________________________________________________________(
наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ______
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (да/нет): ______
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе (да/нет)*(5): _______
Дата заполнения "___" _________________ 20___ г.
_______________________ ________________________ ________________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя лицензиата
действовать от имени действовать от имени или иного лица, имеющего
лицензиата) лицензиата) права действовать от
имени лицензиата)
М.П. (при наличии)
------------------------------
*(1) Заполняется при наличии оснований, предусмотренных пунктами "е.1" и/или "ж.1" заявления.
*(2) При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
*(3) При оформлении заявления исключить незаполненные поля, таблицы, основания переоформления, по которым переоформление не предусматривается.
*(4) Заполняется при наличии соответствующего основания переоформления лицензии.
(5) Плата за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе составляет 3 000 рублей (в соответствии с пунктом 1 приказа Минэкономразвития России от 6 ноября 2020 г. N 742 "Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата" внесение платы осуществляется перед представлением заявления или одновременно с подачей в лицензирующий орган такого заявления).
*(6) Заполняется при реализации образовательных(ой) программ(ы) с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.