Приложение N 1. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Марий Эл
от 24 февраля 2021 г. N 363

Регламент
оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл (далее соответственно - ОНМК, медицинские организации).

2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам 160 - 164, G45 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях, далее - в организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в том числе в отделениях реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

4. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:

4.1. Осуществляется врачами и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и их структурных подразделениях, с последующим вызовом бригады скорой медицинской помощи (далее - бригада СМП) и экстренным направлением больных на госпитализацию.

4.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и экстренную госпитализацию больного в ближайшую медицинскую организацию, в структуре которой организовано первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) или Региональный сосудистый центр (далее - РСЦ), включающее неврологическое отделение для больных с ОНМК (далее - Отделение), согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК, в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту.

4.3. Бригада СМП, производящая эвакуацию больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, предварительно оповещает данную медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени прибытия.

4.4. На догоспитальном этапе бригадой СМП, эвакуирующей больного с ОНМК, заполняется контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии по форме согласно приложению N 2 к настоящему Регламенту, который сдается дежурному неврологу ПСО (РСЦ).

4.5. Эвакуация больного с признаками ОНМК в ПСО (РСЦ) по решению врачебной комиссии медицинской организации в которой пациент проходит лечение, может осуществляться санитарно-авиационным транспортом по заявке через Центр медицины катастроф.

4.6. Госпитализации в медицинскую организацию, определенную в пункте 4.2 настоящего Регламента, подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК.

4.7. Не подлежат медицинской эвакуации в ПСО (РСЦ) больные:

а) в атональном состоянии, в том числе при неэффективности сердечно-легочной реанимации при внезапной сердечно-сосудистой смерти на догоспитальном этапе.

Признаками атонального состояния больного являются:

двигательное и речевое возбуждение, сменяющееся полным отсутствием двигательной активности и речевого контакта;

кома глубокая или запредельная, утрата реакции на боль, изменение мышечного тонуса от гипотонии или полной атонии; арефлексия, нарастающий паралитический мидриаз;

отсутствие пульса на периферических артериях и резкое ослабление его на сонных артериях с частотой более 140 ударов в мин. или менее 30 ударов в мин., стойкое снижение уровня систолического АД ниже 60 мм рт. ст., несмотря на проводимую терапию;

частота спонтанного дыхания более 40 в мин. или менее 10 в мин., появление патологического дыхания.

б) ОНМК с установленными ранее (до ОНМК) онкологическими заболеваниями с выраженными и значительно выраженными стойкими ограничениями жизнедеятельности (больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, нуждается в круглосуточном наблюдении и в ежедневной посторонней помощи) и/или терминальной стадией заболевания;

в) ОНМК с установленными ранее (до ОНМК) неврологическими заболеваниями (перенесенные в анамнезе ОНМК, рассеянный склероз, ДЦП, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, миастения, психоорганический синдром, сосудистая деменция) с выраженными и значительно выраженными нарушениями статодинамической функции (стойкие парезы, параличи конечностей, вестибуло-мозжечковые, гиперкинетические и миастенические нарушения, из-за которых больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи и нуждается в круглосуточном наблюдении и в ежедневной посторонней помощи).

Пациенты, указанные в подпунктах а - в настоящего пункта, госпитализируются в профильные стационары согласно утвержденному графику дежурств медицинских организаций.

4.8. При отказе пациента или его законных представителей (доверенное лицо) от госпитализации в ПСО (РСЦ) оформляется письменный информированный отказ от госпитализации.

4.9. Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК получают медицинскую помощь в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Информация о негоспитализированных больных с диагнозом ОНМК передается из СМП или приемного отделения стационаров медицинской организации в поликлинику по месту жительства больного.

5. Больные с признаками ОНМК при поступлении в ПСО (РСЦ) направляются, минуя приемный покой, в смотровой кабинет, где в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:

оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;

по медицинским показаниям совместно с реаниматологом проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

7. После проведения мероприятий, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, больной с признаками ОНМК направляется в кабинет компьютерной томографии и (или) магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение для проведения компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга с целью уточнения диагноза.

8. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

9. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом От/деления заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

10. Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК.

11. Бригада СМП, доставившая пациента, ожидает подтверждения диагноза ОНМК. В случае неподтверждения диагноза ОНМК, а пациент по состоянию здоровья нуждается в медицинской помощи в условиях стационара, бригада СМП обеспечивает транспортировку пациента в профильный стационар медицинской организации согласно утвержденному графику дежурств.

12. При подтверждении диагноза ОНМК больные направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (далее - БРИТ) Отделения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

13. Пациентам от 18 до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа, показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях БРИТ Отделения.

14. Больным, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

15. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

16. Перевод больного из ПСО в РСЦ для оперативного лечения осуществляется при наличии показаний.

16.1. Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии, селективной тромболитической терапии (далее - СелТЛТ), стентирования сосудов головного мозга, внутрисосудистой тромбэктомии (механическая тромбоэкстракция и тромбоаспирация) решают ответственный невролог, нейрохирург, врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения (далее - ОРХМДиЛ). Консультация специалистами РСЦ проводится по телефону, с помощью телемедицины или в виде очной консультации.

16.2. СелТЛТ в течение первых 6 часов может применяться для лечения пациентов с ишемическим инсультом вследствие окклюзии средней мозговой артерии (далее - СМА) и основной артерии, не являющихся кандидатами для проведения внутривенного тромболизиса при невозможности выполнения внутрисосудистой тромбэктомии.

Показания к проведению СелТТ, внутрисосудистой тромбэктомии определяются коллегиально ответственным врачом-неврологом, реаниматологом, врачом ОРХМДиЛ.

16.3. Эвакуация больного в РСЦ осуществляется силами общепрофильной или реанимационной бригады (при наличии показаний) СМП в экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна осуществить эвакуацию в кратчайшие сроки. При поступлении, больной госпитализируется в БРИТ под наблюдение и лечение дежурного врача-невролога и врача-реаниматолога. При наличии геморрагической трансформации инсульта больной в экстренном порядке консультируется нейрохирургом.

17. Длительность пребывания больного с ОНМК в БРИТ Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

18. В БРИТ в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго);

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания;

оценка нутритивного статуса;

лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

дуплексное сканирование транскраниальное;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

19. В БРИТ Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса;

ранняя медицинская реабилитация.

20. При наличии медицинских показаний в БРИТ больному с ОНМК проводятся:

транскраниальная микроэмболодетекция;

транскраниальное допплеровское мониторирование;

эхокардиография трансторакальная;

системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.

21. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей может переводиться в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.

22. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

23. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций нервной системы в следствие ОНМК, проводится бригадой специалистов Отделения, с участием врача лечебной физкультуры, врача по физической и реабилитационной медицине, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, логопеда, медицинского психолога, специалиста по физической реабилитации в первые 24 часа. Социальный работник привлекается при выписке из стационара.

При выписке из Отделения решением консилиума из врача-невролога, врача по физической и реабилитационной медицине, заведующего отделением определяется дальнейшая маршрутизация пациентов на этапах медицинской реабилитации.

24. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются врачами и заведующим Отделением.

25. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированное реабилитационное отделение.

26. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях или реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ILIPM).

27. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются для оказания паллиативной медицинской помощи.

28. Информация о выписке больных из ПСО и РСЦ передается в территориальные поликлиники (амбулаторные подразделения) для своевременного взятия на диспансерное наблюдение участковыми врачами - терапевтами.