Приложение N 2. Контрольный лист, заполняемый бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном проведении тромболитической терапии

Приложение N 2
к Регламенту оказания медицинской
помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения на
территории Республики Марий Эл

Контрольный лист,
заполняемый бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном проведении тромболитической терапии

1. ФИО _________________________________ Возраст ________________________

2. Данные анамнеза настоящего заболевания:

а) Известно ли время начала заболевания?

_____________________________________________

б) Укажите время начала заболевания (чч/мм)

_____________________________________________

в) Инсульт  развился  во  время  сна? (симптомы зафиксированы сразу после

сна?)

_____________________________________________

г) Симптомы возникли более 4,5 часов назад?

_____________________________________________

д) Укажите  какие  симптомы  имеют  место: головная боль, головокружение,

слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).

3. Данные анамнеза жизни:

Переносил ли инсульт за последние 3 месяца	"Да"		"Нет"
Переносил ли пациент геморрагический инсульт
Инсульт анамнезе + сахарный диабет
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства и последние 3 месяца
Была ли травма головы в последние 3 месяца
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца
Беременна ли сейчас пациентка
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки за последние 3 месяца
Переносил ли пациент операции на головном и спинном мозге
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом
Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении\обследовании
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, оральные антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто и др.)

Если  в  разделе  данных  анамнеза  жизни  отмечен  хоть один квадратик в

столбце   "Да",   то   проведение   тромболитической   терапии   больному

противопоказано.

Лист заполнил врач/фельдшер

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (ФИО) (Подпись)

________________ _________________

     (Дата)           (Время)

     Контрольный  лист  передается  с  больным в стационар для внесения в

медицинскую карту стационарного больного.