Приложение N 2. Контрольный лист, заполняемый бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном проведении тромболитической терапии

Приложение N 2
к Регламенту оказания медицинской
помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения на
территории Республики Марий Эл

Контрольный лист,
заполняемый бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном проведении тромболитической терапии

1. ФИО _________________________________ Возраст ________________________

2. Данные анамнеза настоящего заболевания:

а) Известно ли время начала заболевания?

_____________________________________________

б) Укажите время начала заболевания (чч/мм)

_____________________________________________

в) Инсульт  развился  во  время  сна? (симптомы зафиксированы сразу после

сна?)

_____________________________________________

г) Симптомы возникли более 4,5 часов назад?

_____________________________________________

д) Укажите  какие  симптомы  имеют  место: головная боль, головокружение,

слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).

3. Данные анамнеза жизни:

Переносил ли инсульт за последние 3 месяца	"Да"		"Нет"
Переносил ли пациент геморрагический инсульт
Инсульт анамнезе + сахарный диабет
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства и последние 3 месяца
Была ли травма головы в последние 3 месяца
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца
Беременна ли сейчас пациентка
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки за последние 3 месяца
Переносил ли пациент операции на головном и спинном мозге
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндо