Приложение 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение 1
к Порядку получения муниципальным
служащим разрешения представителя
нанимателя на участие на безвозмездной
основе в управлении
некоммерческой организацией

                              ___________________________________________

                              (наименование должности руководителя органа

                              ___________________________________________

                                       местного самоуправления,

                              ___________________________________________

                                          фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрирован ________________________________________________________,

                              (адрес места регистрации)

фактическое место проживания ___________________________________________,

                               (заполняется при несовпадении с адресом

                                       места регистрации)

контактный телефон _____________________________________________________,

                              (номер телефона для связи)

замещаю должность _______________________________________________________

                   (наименование должности муниципальной службы, включая

_________________________________________________________________________

  место прохождения муниципальной службы и наименование структурного

                    подразделения (при наличии)

В соответствии с должностной инструкцией моими основными должностными (служебными) обязанностями являются: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  подпунктом  "б"  пункта  3  части  1  статьи  14

Федерального  закона от 2 марта 2007 года N 25-ФЗ "О муниципальной службе

в  Российской  Федерации"  и статьей 6.4 Закона Республики Марий Эл от 31

мая 2007 года   N 25-З "О   реализации полномочий Республики Марий  Эл  в

области муниципальной службы" прошу разрешить с "___" ___________ 20__ г.

                                                 (дата начала участия

                                                    в управлении)

по "___" ___________ 20__ г.

      (дата окончания

    участия в управлении,

    бессрочно - прочерк)

участвовать   на   безвозмездной   основе  в  управлении   некоммерческой

организацией: ___________________________________________________________

                 (полное наименование некоммерческой организации (без

                                      сокращений),

________________________________________________________________________,

              местонахождение и адрес некоммерческой организации)

ИНН некоммерческой организации: ________________________________________,

сфера деятельности некоммерческой организации: __________________________

________________________________________________________________________,

                         (основной вид деятельности)

в качестве ______________________________________________________________

               (наименование единоличного исполнительного органа

                           некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

   или наименование коллегиального органа управления некоммерческой

                          организации,

_________________________________________________________________________

 в качестве которого или в качестве члена которого муниципальный служащий

                               намерен

_________________________________________________________________________

                      участвовать на безвозмездной основе)

При участии на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией на меня будут возложены следующие функции:

_________________________________________________________________________

Участие в управлении некоммерческой организацией не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов при исполнении мной должностных (служебных) обязанностей.

"___" ______________ 20___ г. ___________ _______________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

_______________________________________ __________ ______________________

(должность лица, принявшего уведомление) (подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный номер: _________________

Дата регистрации: "___" ____________ 20__ г.".