Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Марий Эл
от 25 апреля 2016 г. N 609

Форма

                                         Министерство образования

                                        и науки Республики Марий Эл

                                   ______________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (нужное отметить):

/----\заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

|    |на осуществление образовательной деятельности от "___" ____________

\----/20____ г. N _____________ серия номер бланка ______________________

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                        образовательной деятельности)

и приложения (приложений) N _______ к ней, выданной (выданного, выданных)

Министерством образования и науки Республики Марий Эл

/----\заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N ___

|    |к лицензии (временной лицензии)  на  осуществление  образовательной

\----/деятельности от "___" _______________ 20__ г. , N _____ серия ____,

номер бланка ____________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                     образовательной деятельности)

выданного   (выданных)  Министерством  образования  и  науки   Республики

Марий Эл

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________