Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к приказу Министерства социальной
защиты населения и труда
Республики Марий Эл
от 22 декабря 2014 г. N 532

                           ______________________________________________

                              (наименование органа (поставщика социальных

                              услуг),в который предоставляется заявление)

                          ОТ ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              гражданина)

                          _______________________________________________

                                      дата рождения гражданина,

                          _______________________________________________

                                          СНИЛС гражданина)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                               (гражданство, сведения о месте проживания

                          _______________________________________________

                          пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                                 органа, органа местного самоуправления,

                                общественного объединения, представляющих

                                           интересы гражданина

                         ________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                         ________________________________________________

                               представителя, реквизиты документа,

                         ________________________________________________

                           подтверждающего личность представителя, адрес

                                   места жительства, адрес нахождения

                                государственного органа, органа местного

                              самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

     Прошу   предоставить   мне  социальные  услуги в  форме  социального

обслуживания ___________________________________________________________,

         (указывается форма социального обслуживания)

оказываемые _____________________________________________________________

             (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                          социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                 (указываются желаемые социальные услуги

_________________________________________________________________________

                       и периодичность их предоставления)

     В    предоставлении    социальных   услуг   нуждаюсь   по  следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

                  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или

_________________________________________________________________________

               могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: _________________________________

                                     (указываются условия проживания и

_________________________________________________________________________

                                          состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для  расчета  величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг __________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9

Федерального закона от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг: ____________________

                                                 (согласен / не согласен)

__________   (___________________) "_____" _________________ 20__ г.

 (подпись)          (Ф.И.О.)           дата заполнения заявления