Приложение N 5. Заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению об обработке
и защите персональных данных
в Департаменте Республики Марий Эл
по охране, контролю и регулированию
использования объектов животного мира

                              Департаменту Республики Марий Эл по охране,

                              контролю и регулированию использования

                              объектов  животного мира, 424000,

                              г. Йошкар-Ола, ул. Красноармейская, д. 41

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                    субъекта персональных данных)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                              паспорт серии __________ N _______________,

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве согласия на обработку персональных данных

     Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных  в  связи  с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

_______________________  _______________________  _______________________

       (дата)                   (подпись)           расшифровка подписи