Приложение 10. Типовая форма согласия гражданина на обработку своих персональных данных, а также персональных данных супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Приложение 10
к приказу Департамента
информатизации и связи
Республики Марий Эл
от 4 сентября 2012 г. N 110

Типовая форма согласия
гражданина на обработку своих персональных данных, а также персональных данных супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _______ номер _____________ кем и когда выдан _____________________

_________________________________________________________________________

Операторы,   организующие и (или)  осуществляющие обработку  персональных

данных:   Департамент   информатизации   и   связи   Республики  Марий Эл

(г. Йошкар-Ола, Ленинский пр., д. 29)

Цель обработки персональных данных: _____________________________________

                                    (указать: проверка достоверности

_________________________________________________________________________

       и полноты сведений о доходах, об имуществе и обязательствах

           имущественного характера, сведений представленных

_________________________________________________________________________

при поступлении на гражданскую службу; проверка соблюдения

         государственным гражданским служащим

_________________________________________________________________________

ограничений и запретов, требований о предотвращении или урегулировании

                     конфликта интересов)

_________________________________________________________________________

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

_________________________________________________________________________

(указать персональные данные, содержащиеся в анкете и (или) справке о

                    доходах, об имуществе

_________________________________________________________________________

              и обязательствах имущественного характера)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается

согласие:

_________________________________________________________________________

   - сбор                                    - использование

   - систематизация                          - распространение (передача)

   - накопление                              - блокирование

   - хранение                                - уничтожение

   - уточнение (обновление, изменение)

Срок, в течение которого действует согласие: в течение 1 года.

   Настоящее согласие действует со дня его подписания и до истечения

указанного срока или до отзыва его в письменной форме.

"_____" _________________ 20__ г. _____________/________________________/

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)