Приложение N 6. Заявление о выдаче заверенной лицензирующим органом копии документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 6

к приказу Министерства

экономического развития,

промышленности и торговли

Республики Марий Эл

от 16 сентября 2009 г. N 14-л

Заместителю Главы Правительства, министру экономического развития, промышленности и торговли Республики Марий Эл И.Г. Якупову ______________________ наименование лицензиата, место его нахождения ______________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства)

Заявление о выдаче заверенной лицензирующим органом копии документа, подтверждающего наличие лицензии на
__________________________________
лицензируемый вид деятельности

Прошу выдать заверенную лицензирующим органом копию документа, подтверждающего наличие лицензии на
лицензируемый вид деятельности
в количестве ________ штук.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за получение заверенной лицензирующим органом копии документа, подтверждающего наличие лицензии на
______________________________________________,
лицензируемый вид деятельности
в размере, установленном действующим законодательством, прилагается.
наименование должности, фамилия, имя, отчество, подпись уполномоченного представителя лицензиата
	"_____" ____________ 20___ г.	м.п.
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, имеющих печать)