Приложение N 4. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 4

к приказу Министерства

экономического развития,

промышленности и торговли

Республики Марий Эл

от 16 сентября 2009 г. N 14-л

Заместителю Главы Правительства, министру экономического развития, промышленности и торговли Республики Марий Эл И.Г. Якупову

Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на __________________________________
лицензируемый вид деятельности

Прошу досрочно прекратить действие лицензии на
лицензируемый вид деятельности
номер, дата выдачи, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
Приложения:
1. Документ, подтверждающий наличие лицензии от _________ N ________.
2. Дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии от ___________ N _______, в количестве _____ штук.
3. Заверенная Министерством экономического развития, промышленности и торговли Республики Марий Эл копия документа, подтверждающего наличие лицензии от ________ N ______, в количестве _______ штук.
наименование должности, фамилия, имя, отчество, подпись уполномоченного представителя лицензиата
	"_____" ____________ 20___ г.	м.п.
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, имеющих печать)