Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 5

к приказу Министерства

экономического развития,

промышленности и торговли

Республики Марий Эл

от 16 сентября 2009 г. N 14-л

Заместителю Главы Правительства, министру экономического развития, промышленности и торговли Республики Марий Эл И.Г. Якупову _____________________ наименование лицензиата, место его нахождения _____________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства)

Заявление о выдаче дубликата, подтверждающего наличие лицензии на __________________________________
лицензируемый вид деятельности

Прошу выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на
лицензируемый вид деятельности
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за получение дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на
____________________________________________,
лицензируемый вид деятельности
в размере, установленном действующим законодательством, прилагается.
Ф.И.О., должность, подпись уполномоченного представителя лицензиата
	"_____" ____________ 20___ г.	м.п.
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, имеющих печать)