Приложение N 2. Анкета участника отбора

Приложение N 2

АНКЕТА УЧАСТНИКА ОТБОРА

1. Полное и сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма: (на основании учредительных документов, свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
1.1. Ф.И.О. участника Отбора (для индивидуального предпринимателя)
2. Регистрационные данные:
2.1. ОГРН (на основании свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
2.2. Паспортные данные участника отбора (для индивидуального предпринимателя)
3. ИНН/КПП участника обора
4. Юридический адрес/место жительства участника Отбора
5. Почтовый адрес участника Отбора

- Примечание: вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника отбора подтверждены путем предоставления дополнительных документов.

6. Банковские реквизиты (может быть несколько)
7. Сведения о выданных участнику Отбора лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по договору (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)

Участник Отбора

(уполномоченный представитель)   _______________ (Фамилия И.О.)

                                    (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер                _______________ (Фамилия И.О.)

                                    (подпись)